院内症例検討会(平成25年02月)

  • 2013.02.22 Friday
  • 09:00
当院は複数の医師(常勤 4人、非常勤 2人)、看護師(常勤 18人、非常勤 2人)、療法士 4人等で在宅医療(訪問診療、訪問看護、訪問リハ)、レスパイトケア入院を提供しています。

複数のスタッフで関わりを持つ場合、スタッフによって患者さんへの関わり方に対する考えが異なることがあります。みんなで同じ方向を向いて患者さんを支えるために、院内スタッフでカンファレンスを行っています。
またカンファレンスは、困難事例では他のスタッフにアドバイスを求める場としても活用しています。

40歳代 女性 24時間NPPVを使用しているALS症例
【問題点】
発症後約6年経過しているが、本人・家族が疾患受容が出来ていない。
本人は病識欠如の可能性がある。
本人・家族(複数)の介護に対する考え方が異なり、サービス量を増やすことが困難。
今後も、さらに症状の進行が予想され、介護量のサービス提供量との乖離が広がると考えられる。

【対応】
現時点ではサービス量は増やすことが困難であるから、介護量を減らすことを計画。
・排便方法の変更
 排便介助が、介護者の内の一人にとって大きな負担となっていたため。
・ポジショニングの簡便化
 本人が受け入れ困難な可能性が高いが、すべての介護者の負担となっている。
・経口摂取の制限
 NPPVマスクを外すとSpO2が低下する。完全に中止するのではなく、医療職が訪問している時に経口摂取を行うように変更。

療養場所の変更を考慮


60歳代 女性 筋緊張性ジストロフィー例
【問題点】
独居であり、キー・パーソンが不在。
認知機能障害が疑われる。
筋緊張性ジストロフィーは介護保険における特定疾病ではなく、介護保険が利用できずケアマネジャーが不在。
当院は、約4年間、訪問診療を行っている。

気道感染症のため入院。
屋内での移動にも支障を認めているが、本人は自宅での療養再開を希望。

本人の自宅で過ごしたいとの希望をかなえるための介護プランを計画している。
しかしケアマネジャー不在のため、プランニング自体に支障があった。
また単身の生活を支えるだけの、サービス量が確保できなかった。

それでも、本人の意向を尊重し、自宅へ退院。

しかし介護的問題で、頻回にクリニック、訪問看護ステーションに連絡があった。

退院後約1ヶ月目に介護的に破綻し、以後長期入院している。

我々が、出来ることはなかったか?
この退院、自宅療養は必要であったか?

【結論(?)】
今回の退院時には、多くの居宅サービス提供者は自宅療養は困難だと考えていた。
また担当医は、認知機能障害を疑っていた。
本人、病院主治医は自宅療養可能と判断し、また病院主治医は認知症はないと判断していた。

介護破綻が予測されたので、破綻時に再入院が可能な環境は整えて置く事とした。

この自宅への退院は必要であったか否かを院内で話し合った結果、
「本人が、現在の状況を受容するためには必要な退院、自宅療養であった」と考えることとなった。
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