脱抑制(BPSDの対処法)

  • 2012.11.18 Sunday
  • 08:00
BPSDの種類と分類」に記載したときに、興奮とともに心理症状・行動症状の両方に分類している症状です。

脱抑制にしろ、不穏・興奮にしろ行動・言動を伴わないと客観的にわからない症状のためと考えています。

認知症テキストブックでは、認知症周辺症状の項目では脱抑制は取り上げられておらず、前頭側頭葉変性症(FTLD)の項目で取り上げられています。
そこで「本能のおもむくままの行動」と記載されています。
「社会的な関係や周囲への配慮がまったく認められず、過ちを指摘されても悪びれた様子がなく(患者本人に悪気はない)、あっけらかんとしている。」
FTDでは自発性の低下が進むと、目立たなくなります。

具体的な症状としては、
・店頭にならんだ駄菓子を堂々と万引きする
・検査の取り組みに神真剣さが見られず(考え不精)自分の気のままに答える
・診察中に鼻歌を歌う
・関心がなくなると診察室や検査室から勝手に出ていく(立ち去り行動)
が取りあげられています。

BPSD(痴呆の行動と心理症状)(国際老年精神医学会)では、脱抑制症候群として取り上げられています。

そこで、脱抑制症候群の患者は、
「衝動的かつ不適切な行動をとる」
「気を散らしやすく、情緒的に不安定で、洞察力に乏しく、それまでの社会行動レベルを維持できないことがある」

以下の症状が脱抑制で認められる症状をして記載されている。
・泣き叫ぶ
・多幸感
・言語的攻撃性
・他者および物体に対する身体的攻撃性
・自己破壊的行動
・性的脱抑制
・精神運動焦燥
・でしゃばる、じゃまをする
・衝動性
・徘徊

NPIでは多幸感、精神運動焦燥は脱抑制とは別に項が設けられており、徘徊は通常「異常行動」に分類しています。

つまり、他の周辺症状(BPSD)と同様に脱抑制も明確に分離することは困難な症状です。

【病期・基礎疾患による脱抑制の特徴】
FTD患者に特徴的な症状と考えられていますが、VD患者でも認めることがあります。
自験例では、6.5%の症例に脱抑制を認めています。
原因疾患としては、FTD > VD > DLB > その他(ハンチントン病)でした。
自験例のAD単独症例では脱抑制は認めていません。
しかし31%のAD例に脱抑制を認めたとの報告や、DLBでは65%の症例に認められるとの報告もあり、自験例とは大きな差があります。
多幸感や焦燥、徘徊を含めるか否かで差が出ているものと考えています。

【脱抑制への対処法】
医師向けのテキストには、介護によるケアに関する記載は見当たりません。
介護者(家族)が精神的・肉体的に疲弊していることが多く、自宅療養中の場合には施設入所を考えます。
また施設に入所したから、症状が改善するわけではないので、薬物療法が必要となります。

【脱抑制への薬物療法
デジレル・レスリン(トラゾドン)、リーゼ、デパス等のベンゾジアゼピン系薬剤、レミニール(ガランタミン)、セロクエル(クエチアピン)が有効とされています。

私の場合は、
レミニール→デジレル→セロクエル→リーゼ・デパスの順で使用することが多いです。
レミニールを使用する場合には、アリセプトが使用されていればアリセプトを中止する必要があります。
比較的早急な対処が必要な症状で、短期的に薬剤を増量する必要があります。
介護者の疲弊が強い場合には、「効きすぎ」の状態まで持っていき、薬剤を減量する方法を取ることもあります。当然ADLは低下しますので、薬物療法開始と同時に介護体制を整えておく必要があります。

レミニールはこれまで述べてきたようにADには保険適応はありますが、FTDやDLBには保険適応はありません。使用する場合にはその点に留意してください。

性的脱抑制に対して、
パキシル(パロキセチン)、シタロプラム(本邦未発売)などのSSRIやアナフラニール(クロミプラミン)、デジレル・レスリン(トラゾドン)などの抗鬱剤が有効であったとの報告があるが、十分なエビデンスはありません。

ベンゾジアゼピン系薬剤(主として長時間作用型)には、脱抑制を副作用として認めることがあるので、その点に留意して使用する必要があります。
また中等度から高度認知症の患者では記憶障害が増悪する点も考慮する必要があります。
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