グループホームにおける認知症診療の実態(4)

  • 2012.11.02 Friday
  • 08:00
【結果4】
アルツハイマー病の診断基準を満たす89例でのアリセプトの使用状況を示す。
 グループホーム入居時に、アリセプトを使用していたのは28例(31.5%)であった。
 使用量は、3mgが4例(14.3%)、5mgが20例(71.4%)、10mgが4例(14.3%)であった。

10mg使用例のうち、1例ではメマリー(20mg)が併用されていた。

 3mg使用群の初回MMSEは8.5±6.8、5mg使用群では7.5±5.0、10mg使用群では14.3±3.9であった。

 (アルツハイマー病の診断基準を満たさないDLB、FTD各1例ずつにアリセプトが使用されていた。)
 (アリセプトを開始したが、その後中止した例は確認できていない。)

・専門医によって診断され、グループホーム入居時まで専門医による診療を受けていた群
 33.3%(6例/18例)

・専門医によって診断されたが、グループホーム入居時には専門医による診療はなく、非専門医により認知症診療を受けていた群
 23.8%(5例/21例)

・専門医の受診歴が無く、グループホーム入居時まで非専門医により認知症診療を受けていた群
 34.0%(5例/21例)

【考察4】
アリセプトの使用頻度は31.5%であった。
多くの例(85.6%)が、添付文書通り5mg、10mgの使用であった。
3mg使用群の4例中、3例では専門医は認知症診療に関与しておらず、非専門医の判断によって3mgの使用を継続していたと考えられる。

同様の調査はなく、評価は出来ないが、未治療群が多い印象がある。

国内の認知症患者数は300万人超と推定されており、うちアルツハイマー病が占める割合も調査によって40〜80%台とバラツキが大きい。
またアリセプト使用者数は、アリセプトの出荷量から90〜100万人と推計されている。
以上の推計値から、国内では少なくとも40%弱のアルツハイマー病患者ではアリセプトが使用されていると考えられる。

グループホーム入所群で、アリセプトの使用頻度が少ないことは、前述したように入居前は独居のケースが多く、家族、介護者が認知症に気付いていない(もしくは気にしていない)可能性を考える。そして独居生活が困難になる程度まで中核・周辺症状が強くなってから、認知症に気付く(気にする)ことになり、認知症そのものの治療を行う前に、介護施設入所を考慮せざるをえない状況に陥っている可能性を考える。

DLBに対して使用していたのは大学病院精神科であり、DLBに対する試用と考えられる。
FTDに対して使用していたのは診療所精神科であり、使用目的は不明である。

専門医の診断を経ていない症例でも、全例AD患者に使用されており、アリセプト発売当時(平成12年)に認められた、認知症患者であれば原因疾患がアルツハイマー病であれその他の疾患であれアリセプトが投与されていたような混乱・誤用は認められなかった。

グループホームにおける認知症診療の実態(3)

  • 2012.10.22 Monday
  • 09:00
【結果2】
当院初診までに認知症専門医(精神科医、神経内科医含む)による診断を受けていた患者は47人(43.1%)であった。
医療機関が特定できていない場合には、「なし」に分類している。

【考察2】
当院初診までに認知症専門医(精神科医、神経内科医含む)による診断を受けていた患者群と受けていなかった患者群では、周辺症状に対する薬物療法の頻度に差があった以外に、原因疾患や周辺症状に関して大きな差はなかった。
認知症発症からグループホーム入所まで期間は、専門医の診断を受けた患者群では4.76年で受けていない患者群では4.95年であり、専門医の診断は介護施設入所までの期間は延長させないと考えられた。


【結果3】
グループホーム入所直前に診療を受けていた医療機関はスライドに示す。
診療科では内科 66(診療所 54、病院 12)が最も多く、精神科22(診療所 1、病院 21)、その他11(診療所 1、病院 10)、神経内科・脳神経外科7(診療所 1、病院6)、老健3の順となる。
複数の医療機関に受診していた場合には、認知症中核症状・周辺症状に対する投薬を行っている医療機関を選択している。

入所直前に診療を受けていた医療機関(診療科)

【考察3】
グループホーム入居前の認知症高齢者の49.5%の診療は内科診療所が担当していた。
中核症状に対して抗認知症薬の投与は26.4%で行われていた(全体で27.8%)。しかし周辺症状に対する薬物療法は37.5%でしか行われていなかった(全体で53.5%)。病院の内科系の診療科でも周辺症状に対する薬物療法は37.5%でしか行われていなかった。
内科系医師は認知症高齢者の診療を担当しているが、主として内科診療を行っており認知症診療は十分に行われていない可能性がある。
精神科が診療を行っていた認知症高齢者22人のうち21人は周辺症状を認めており、18人(85.7%)で薬物療法がおこなわれていた。

周辺症状が認められれば、精神科(認知症センター)を受診する動機となっていると考えられる。

精神科が診療を行っていた場合は、認知症発症からグループホーム入所まで期間は 5.39±4.93年、精神科以外の診療科が診療を行っていた場合は4.72±4.20年であった。
有意差はなかったが、精神科医師が関与し適切な薬物療法を行うことで介護施設への入所を遅らせることが出来る可能性を考える。

しかし精神科医師の数にも限りがあり、内科診療所医師が周辺症状に対する薬物療法を行うことが出来るようになれば、自宅での療養期間が延長する可能性があると考える。



グループホームにおける認知症診療の実態(2)

  • 2012.10.22 Monday
  • 08:00
【結果1】
対象患者は109人(男性 30人、女性 79人)であった。
初診時の年齢は84.0±6.7歳(平均値±標準偏差)であった。

認知症発症から当院での診療開始までの期間は 4.9±4.4年であった。
 認知症発症時期は、家族が患者の認知症に初めて気付いた時期としている。
 60人で発症年を同定し、41人で発症月を同定している。7人は発症年を同定できず不明とした。(グループホーム入所前の状況は82.4%が独居、4.6%が配偶者のみの高齢者世帯であり、発症時期は不確実の可能性が高い。)

当院での診療開始当初のMMSEは7.9±7.1であった。
 8人が拒否、2人が失語症のために実施できていない。
 質問の意味が理解できていない患者、遷延性意識レベル低下の患者は0点としている。

当院での診療開始当初のMMSEの分布

認知症の原因となった疾患は、
・アルツハイマー病(AD)    53人
・前頭側頭型認知症(FTD)    9人
・脳血管性認知症(VD)     7人
・レビー小体型認知症(DLB)   1人
・その他            2人

・AD+VD          21人
・AD+FTD                             10人
・AD+その他            3人
・AD+DLB               2人
・DLB+VD             1人

・AD+FTD+VD           1人
・AD+DLB+VD           1人

認知症の原因となった疾患

診断基準は、以下のものを使用している。
本人から病歴を聴取できない場合には、家族・介護スタッフより病歴などを聴取している。
・アルツハイマー病
・前頭側頭型認知症
  パーキンソン病の診断・治療が先行したものに関しては、レビー小体型認知症に含めていない。
・脳血管性認知症

また、専門医(精神科医、神経内科医)によって診断された原因疾患に関しては、当院の初診時以降に症状が消失している等の理由で診断が不可能であったとしても、そのまま診断を使用している。

【考察1】
当院では、大阪府豊中市4ヶ所、吹田市1ヶ所のグループホームに入所している利用者の診療を担当している。豊中市の1ヶ所のグループホームでは入居者全員の診療を担当しているが、他4ヶ所のグループホームでは、認知症周辺症状が強い患者やパーキンソン病、癲癇、精神疾患を合併している入居者を中心に診療を担当している。

一般的な認知症疫学調査とは、DLBが極端に少ない点で異なっている。
他の原因疾患の比率に特徴的な点は認められない。
 この理由は明確にはなっていない。

アルツハイマー病のみの診断基準を満たす患者は53人(48.6%)であったが、他の原因疾患の診断基準も満たす患者を含めると89人(81.7%)であった。
最近の報告と比較すると48.6%でもやや高い印象を持つが、81.7%は非常に高いと考えられる。加齢に伴いアルツハイマー病や他の原因疾患が複数合併してきている可能性を考える。

MMSEで0点であった患者は32人(29.4%)であった。
1点以上の群と、入所前の環境や原因疾患、周辺症状の頻度ともに差は認められなかった。
0点群は知症発症から当院での診療開始までの期間は 6.3±3.5年であり、自宅やその他の施設での療養期間が長かったために、1点以上の群と比較して認知症中核症状が進行していると考えられ、特徴的なものではなかった。

グループホームにおける認知症診療の実態(1)

  • 2012.10.21 Sunday
  • 08:00
【目的】
介護施設での在宅医療を考える(1) で述べたように、全国的に見て大阪府は独居高齢者が多い地域である。認知症が軽度である間は、家族が近隣に居住している場合には家族が通って生活援助を行ったり、介護保険での種々のサービスを利用しながら独居生活を維持することは可能である。しかし認知症が進行するれば独居生活を維持することは困難となり、家族との同居や介護施設への入所を行わざるをえない。
また「認知症高齢者数について」に記載されているように平成24年の推計では認知症高齢者300万人を超えている。
一方、認知症に関する専門医数は、スライド(「今後の認知症施策の方向性について」の反論より)に示すように2000人を超えない。
(重複して専門医登録している医師もいるため実数の把握は困難。)

認知症に関する専門医

つまり、現在も多くの認知症高齢者はグループホームははじめとした介護施設に入所しており、この数は今後も増加すると考えられている。その数と比して専門医の数は少なく、介護施設入所者の認知症診療の全てを担当することは事実上、不可能である。
多くの介護施設では、内科診療を中心に診療所医師が関わりを持っている。
平成21年度に、大阪府豊中市のグループホーム(当時25ヶ所あり21ヶ所より回答を得ている)を対象に実施した当院の実施した調査では、21ヶ所中20ヶ所では、診療所からの訪問診療を受けていたが、訪問医が認知症診療を行っていたのは6ヶ所のグループホームのみであった。残りのグループホームでは周辺症状が増悪した場合に、近隣の精神科病院を受診することで対応していた。
以上のことから、介護施設で内科的診療に携わっている内科系診療所医師に周辺症状コントロールを中心とした認知症診療を行う必要があり、そのためには認知症診療に対する研修が必要であると考えている。
そのために、当院で診療を行なっているグループホーム入所中の患者を対象に認知症診療の実態調査を行うこととした。

【方法】
当院で平成20年4月1日から平成24年3月31日までに診療を開始したグループホーム入居者を対象とした。
調査期間は平成20年4月1日から平成24年9月30日までとしている。

調査項目は、以下の通り。
・診療開始時の年齢
・性別
・認知症の原因となった疾患
・認知症発症から当院での診療開始までの期間
・専門医による診断の有無
・グループホーム入所直前に診療を受けていた医療機関(診療科)
・当院での診療開始当初のMMSE(入所後3〜4週間目に実施)
・当院初診までに認められた周辺症状
・グループホーム入所時の薬物療法の内容(中核症状・周辺症状)
・当院で行った認知症に対する薬物療法の内容(中核症状・周辺症状)
・当院の診療中に認めた周辺症状
・転帰

ビグアナイド薬の適正使用に関する Recommendation

  • 2012.02.12 Sunday
  • 17:00
ビグアナイド薬の適正使用に関する Recommendation 

メトグルコなどは高齢者で使用を制限するようにRecommendationが出されています。
メーカーに確認すると「高齢者とは65歳以上」との説明を受けましたが、Recommendationでは75歳以上と記載されています。
当院などでは若年の糖尿病患者の診療を担当することは稀ですので、現実的には使用することはなくなりそうです。

乳酸アシドーシスの症例に認められた特徴 
1)  腎機能障害患者(透析患者を含む) 
2)  過度のアルコール摂取、シックデイ、脱水など、患者への注意・指導が必要な状態 
3)  心血管・肺機能障害、手術前後、肝機能障害などの患者
4)  高齢者 

〔Recommendationの一部抜粋〕   
4)  高齢者 
メトグルコを除くビグアナイド薬は高齢者には禁忌である。
メトグルコは高齢者では慎重投与である。高齢者では腎機能、肝機能の予備能が低下し
ていることが多いことから定期的に腎機能、肝機能や患者の状態を慎重に観察し、投与
量の調節や投与の継続を検討しなければならない。特に75 歳以上の高齢者ではより慎重
な判断が必要であり、原則として新規の患者への投与は推奨しない。

(一般名)メトホルミン
グリコラン錠250mg         日本新薬 (株)
メデット錠250mg          製造販売元:トーアエイヨー(株) 販売:アステラス製薬(株)
メトグルコ錠250mg         製造販売元:大日本住友製薬(株) 提携: Merck Sante(フランス)
ネルビス錠250mg          (株)三和化学研究所
メトホルミン塩酸塩錠250mg「トーワ」東和薬品(株)
メトリオン錠250          製造販売元:シオノケミカル(株)  販売元:大洋薬品工業(株)
メトリオン錠250          製造販売元:シオノケミカル(株) 販売元:日本ケミファ(株)

(一般名)ブホルミン
ジベトス錠50mg           日医工(株)
ジベトンS腸溶錠50mg        寿製薬(株)
ジベトンS腸溶錠50mg        製造販売元:寿製薬(株) 発売元:ゼリア新薬工業(株)

平成24年度4月改定の個別改定項目について

  • 2012.01.30 Monday
  • 08:00
中医協から1月27日付けで平成24年度4月改定の個別改定項目が出されました。

在支診に関して大きな変更は、以下の点です。

[機能を強化した在支診・在支病の施設基準]  
従前の在支診・在支病の要件に以下を追加する。 
イ 所属する常勤医師3名以上 
ロ 過去1年間の緊急の往診実績5件以上 
ハ 過去1年間の看取り実績2件以上 

当院、大阪北ホームケアクリニックともに強化型の基準を満たしています。
なので、来年度からは当院は病床を持つ強化型、大阪北ホームケアクリニックは病床を持たない強化型になります。

しかし、数字が埋まらないと来年度の事業計画が作れません
100点上がるのか、1000点上がるのかで、人が雇えるかどうか決まります。

当院で250人、大阪北ホームケアクリニックで150人前後の患者がいます。
100点だと、年間約500万円の増収、1000点だと約5000万円の増収ですからね。

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000215yd-att/2r98520000021634.pdf

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