Frequency of Suctioning (Care of the Child with a Chronic Tracheostomy)

  • 2013.09.23 Monday
  • 11:00

American Thoracic Societyの学術誌である「American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine」に2000年に掲載されたものの一部抜粋です

------------------------------------------

Frequency of Suctioning
Background.

Routine suctioning is performed according to a set schedule, for example, every 2 h.

Suctioning as needed,”or p.r.n., is based on assessment of the patient.

Suctioning as needed is most frequently recommended.

The frequency of suctioning will vary on the basis of individual characteristics including age, muscular and neurological status, activity level, ability to generate an effective cough, viscosity and quantity of mucus, and maturity of the stoma.

In addition to removing secretions, suctioning allows the caregiver to assess tube patency.

This is important because tubes can become obstructed without clinical symptoms.

Consensus

a.Suctioning should be done on the basis of clinical assessment.

b.In children with no evidence of secretions, a minimum of suctioning, at morning and bedtime, to check for patency of the tube is recommended.

----------------------------------------------------------------------------------------------

(拙いものですが、日本語に訳してみました。)

 

吸引の頻度

背景

日常的な吸引は、定期的なスケジュールに従って実施されている(例:2時間ごと)

しかしアセスメントでは「必要時」、prn(Pro Re Nata:必要に応じて)を基本にする。

必要時の吸引が最も多く推奨されている。

年齢、神経筋の状態、活動性、有効な咳が出来るか否か、痰の粘稠度と量、気管切開口の安定性(maturity of the stoma)など、個人個人の状況で吸引回数は異なる。

吸引は喀痰を吸引することに加えて、介護者が気管カニューレが狭窄してきていないかを確認することにもなります。

気管カニューレが競作しても臨床症状を認めないこともあるので、この点は重要である。

コンセンサス

a.吸引は臨床上のアセスメントに基づいて行われる必要がある。

b.喀痰がないことが明確な場合には、気管チューブの閉塞がないことを確認するために朝と寝る前に、最小限の吸引を行う。

----------------------------------------------------------------------------------------------

当院では、というより在宅では「as needed」であることがほとんどです。

病院では常時観察することができないので「2時間毎」と設定されていますが、これを在宅ケアに持ち込もうとしないでください。不必要に頻度が増えるし、家族の手間を増やすだけです。

Suctioning Depth(Care of the Child with a Chronic Tracheostomy)

  • 2013.09.23 Monday
  • 10:00

American Thoracic Societyの学術誌である「American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine」に2000年に掲載されたものの一部抜粋です

------------------------------------------

Suctioning Depth
Background. 

Shallow suctioning describes the insertion of a catheter just into the hub of the tracheostomy tube to remove secretions the child has coughed to the opening of the tracheostomy tube. 

The premeasured technique involves the use of a catheter with side holes close to the distal end (0.5 cm or less) of the catheter tube; the catheter is inserted to a premeasured depth, with the most distal side holes just exiting the tip of the tracheostomy tube. 

Deep suctioning describes the insertion of the catheter until resistance is met, withdrawing the
catheter slightly before suction is applied.

Animal model studies clearly demonstrate denuded epithelium and inflammation where deep suctioning is routinely performed. 

Abandoning the routine use of deep suctioning has been advocated in the literature for more than a decade, yet practice patterns continue to describe the frequent or exclusive use of deep suctioning by the majority of nurses. 

Injury to the airway can be minimized by using the premeasured technique.

Exact depth of insertion in the premeasured technique is critical to avoid epithelial damage (if inserted too deeply) or inadequate suctioning of the tip of the tracheostomy tube (if not inserted deeply enough). 

A tracheostomy tube, the same size as the one in the child, may be used to measure the exact depth to which the catheter should be inserted. 

The use of premarked catheters is also helpful in assuring accurate insertion depth. 

In children with standard fenestrated tracheostomy tubes, suction catheters may accidentally go through the fenestration. 

If this happens repeatedly, granulation tissue may develop at this site.

Consensus

a.The premeasured technique is recommended for all routine suctioning.

b.The technique should also include twirling or rotating the catheter between the fingers and thumb, not stirring the catheter with the entire hand. 

Twirling the catheter reduces friction, so that the catheter is more easily inserted, and moves the side holes of the catheter in a helix, thereby suctioning secretions off all areas of the tracheostomy tube wall.

c.The use of premarked catheters is strongly recommended to ensure insertion to the proper depth.

d.Special circumstances may necessitate the occasional use of deep suctioning, but this increases the risk of epithelial damage.

----------------------------------------------------------------------------------------------

(拙いものですが、日本語に訳してみました。)

 

吸引の深さ

背景

「浅い吸引(Shallow suctioning)」とは、咳き込んで気管カニューレ開口部まで出てきている喀痰を吸引するために気管カニューレの中央部(hub)まで挿入することと記載されている。

「予め計測してある方法(premeasured technique)」は、先端から0.5cm以内に側孔が開いている吸引チューブを用いる必要がある。吸引チューブの最も遠位にある側孔が気管カニューレの出口から出る深さを予め測定しておき、その深さまで挿入する。

「深い吸引(Deep suctioning)」は抵抗があるまで吸引チューブを挿入し、吸引しながら吸引チューブをゆっくりと引き抜いてくることである。

動物モデルで行われた研究では、深い吸引が日常的に行われている部位では、上皮細胞の剥離と炎症が認められている。

深く吸引することは文献上10年以上前に避けるように提唱されている。

しかし実際には、多くの看護師によって頻回に実行されており、それ以外の方法を取らない看護師も多く居る。

「予め計測してある方法(premeasured technique)」を用いることで、気道損傷を最小限に抑えることが可能である。

「予め計測してある方法(premeasured technique)」であっても、深く挿入しすぎれば上皮を損傷するし、浅ければ十分な吸引ができない。

使用する同一サイズの気管カニューレを用いて、挿入する吸引チューブの深さを測定する。

吸引チューブに予め印をつけておくことは、正確な深さに吸引チューブを挿入するために有効な手段である。

小児で標準的に使用される有孔の気管カニューレでは、時にその孔を通ることがある。

このトラブルが繰り返すようであれば、その部位に肉芽が形成されることがある。

コンセンサス

a.全ての日常的な吸引で「予め計測してある方法(premeasured technique)」が推奨される。

b.吸引では親指とその他の指で吸引チューブを挟んで回し(twirling or rotating)ながら吸引する。

手全体を用いて、吸引チューブを大きく動かしながら吸引しない。

回し(twirling)ながら吸引すると抵抗を減らすことが可能であり、側孔がらせん状に動くことになり、気管カニューレ内のすべての位置にある喀痰を吸引することができる。

c.適切な深さに確実に挿入するために、予め印をつけたカテーテルを使用することが強く推奨されている。

d.特殊な状況では「深い吸引(Deep suctioning)」が必要なことが時にあるが、上皮損傷のリスクが増加することを念頭においておく必要がある。

----------------------------------------------------------------------------------------------

当院では、「premeasured technique」を採用しています。

クルクル回しながら(twirling)吸引することもおすすめしていますが、未だに吸引チューブをグルグル回す指導も見受けられます・・・。

SUCTIONING(Care of the Child with a Chronic Tracheostomy)

  • 2013.09.23 Monday
  • 09:00

American Thoracic Societyの学術誌である「American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine」に2000年に掲載されたものの一部抜粋です。

Care of the Child with a Chronic Tracheostomy」で検索すると全文がダウンロード可能です。

----------------------------------------------------------------------------------------------

SUCTIONING

Maintaining and ensuring a patent airway by suctioning is a vital component of management for a child with a tracheostomy.

Techniques of suctioning are designed to efficiently clear the airway of mucus while avoiding the potential hazards of suctioning.

The techniques described in nursing and respiratory care literature typically give recommendations for suctioning that assume the patient is critically ill and has an artificial airway .

Those recommendations are not specific to a child with a chronic tracheostomy.

Therefore, issues related to the suctioning procedure were reviewed and considered for appropriateness specific to a child with a tracheostomy.

These recommendations would include care for a child at home, school, and in other community settings as well as hospitalbased care.

The consensus recommendations that follow are made to provide the most effective and least traumatic suctioning to a child with a tracheostomy. 

They are distinctly different in some areas from traditional suctioning methods and should be considered in their entirety, since the recommendations are interrelated. 

These recommendations are not to be applied when suctioning a child with an orotracheal or nasotracheal tube.

Clean versus Sterile Technique

Background. 

Sterile technique is defined as the use of a sterile catheter and sterile gloves for each suctioning procedure. 

Clean technique is defined as the use of a clean catheter and nonsterile, disposable gloves or freshly washed, clean hands for the procedure. 

Care is taken not to allow the portion of the catheter that will be inserted in the tracheostomy tube to contact any unclean surface. 

Sterile technique has been the typical method of suctioning in the hospital setting, although this practice is changing toward a modified clean technique (nonsterile gloves and sterile catheters). 

Clean technique is the usual method for suctioning in the home setting.

A typical cleaning procedure for suction catheters might include four steps: 

(1) washing and flushing the used catheters with hot, soapy water, 

(2) disinfecting the catheters by soaking them in a vinegar-and-water solution or a commercial disinfectant, 

(3) rinsing the catheters inside and out with clean water, and 

(4) air drying. 

Minimal research is available in this area. 

Secretions go through the interior of the catheter in one direction only; therefore, the cleanliness of the outside of the catheter is more important than the cleanliness of the internal surface of the catheter. 

However, dried secretions on the internal surface of the catheter will interfere with the ability ofthe catheter to suction optimally.

One study describing a home cleaning technique similar to the above demonstrated that 98% of the catheters had sterile exteriors and 91% had sterile interiors after cleaning.

These catheters were then stored for 20 d and recultured and showed no new bacterial growth. 

The catheters tolerated repeated cleaning cycles without any change in integrity or appearance, except for a mild cloudiness of the plastic.

 Consensus

a.Clean technique is recommended for home care. 

All caregivers should thoroughly wash their hands before and after each suctioning procedure. 

Alcohol or disinfectant foam is an acceptable substitute when soap and water are unavailable for handwashing. 

Nonsterile, disposable gloves should be worn for the protection of any caregiver that is not a family member or by anyone who is concerned about infection.

b.After suctioning is complete, the catheter is flushed with tap water until secretions are cleared from the lumen; the outside of the catheter is then wiped with alcohol and allowed to air dry. 

A hydrogen peroxide flush is useful when particularly adherent secretions are present.

The catheter is then stored in a clean, dry area.

c.Individual catheters can be used as long as the catheter remains intact and allows inspection of removed secretions.

d.There are a number of methods available for more thorough cleaning including commercial products (Control III; Maril Products, Tustin, CA), alcohol, and a vinegarand-water soak. 

There are no data to suggest the frequency of more thorough cleaning or that one method is better than another. 

Methods that do not unnecessarily burden an already busy family should be considered.

----------------------------------------------------------------------------------------------

(拙いものですが、日本語に訳してみました。)

吸引

気管切開を行っている小児にとって、吸引し気道を維持・確保することは、必要不可欠である。

吸引方法は、吸引による潜在的な危険を回避すると同時に、効率的に気道をきれい(clear)にするように計画されている。

看護や呼吸ケアの文献に記載されている典型的な吸引方法は、致死的な状態や人工呼吸管理を受けている患者を想定して、推奨されている。

これらの推奨は、気管切開を行っている小児を対象にしたものではない。

それゆえ、吸引手技に関する諸問題を気管切開を行っている子供に焦点をあててレビューし、考察している。

本稿で提示している推奨は病院でのケアと同様に、自宅、学校、その他のコミュニティーでのケアを含んでいる。

後述するコンセンサスが得られた推奨は、気管切開を行っている小児にとって最も効果的で最も害(traumatic)の少ない吸引方法を提供するために作成されている。

これまでにいくつかの領域から明らか異なる方法が提示されているが、それらの推奨は相互に関連しあっていることもあり、そのすべてを考慮しなければならない。

これらの推奨は、挿管チューブ(経口・経鼻)からの吸引には当てはまりません。


無菌的手技と非無菌的手技(Clean versus Sterile Technique)

背景

無菌的手技(Sterile technique)は、滅菌された吸引チューブと手袋を用いた吸引手技と定義される。

非無菌的手技(Clean technique)は、きれいな(滅菌されている必要はない)吸引チューブを用い、未滅菌の使い捨て手袋、もしくは洗ったばかりのきれいな手で行われた吸引手技と定義される。

ケアする上で、気管切開チューブ内に挿入される部分の吸引チューブは、汚い(unclear)なところへの接触は避ける必要がある。

無菌的手技は病院では最も多く採用されている方法である。しかし実際には未滅菌手袋と滅菌された吸引チューブを使用する「改訂版非無菌的手技(modified clean technique)」が行われていることが多い。

非無菌的手技は在宅ケアでは一般的に用いられている吸引方法である。

吸引チューブをきれい(clean)にする手順は4つの手順を含んでいる。

(1)石鹸水・温水で洗浄する(washing and flushing)

(2)酢水や市販されている消毒薬に浸し消毒する。

(3)吸引チューブの内外を水ですすぐ。

(4)乾燥させる。

この領域は、これまでほとんど研究されてこなかった。

喀痰は吸引チューブの内側を一方向に通る。それゆえ吸引チューブの外側の清潔度は内側の清潔度よりもより重要である。

内腔に乾燥した喀痰が残っている場合には、吸引チューブの性能に影響を与える。

前述したような在宅ケアで行われている洗浄(cleaning)を行なったところ、吸引チューブの外側で98%、内側で91%が無菌であったと記載されている論文が一つだけある。

この吸引チューブは20日間(20 d)保管され、その後に再培養されているが、新たに細菌増殖は認めていなかった。

繰り返し洗浄しても、プラスチックの軽い曇りを除いて、吸引チューブには、傷などはできておらず外観上の変化は無かった。

コンセンサス

a.在宅ケアでは非無菌的手技(Clean Technique)が推奨される。

介護者は吸引の前後で手を洗う必要がある。

手洗いのための水や石鹸がない場合には、アルコールや殺菌用の泡(disinfectant foam)で代用する。

家族でない場合や、感染症が心配な場合は未滅菌の使い捨て手袋を使用する。

b.吸引が完了した後は、吸引チューブの内腔に残っている喀痰を水道水で洗い流す。外側はアルコール綿で拭い、その後空気を通し乾燥させる。

特に粘稠度が高い喀痰の場合には、過酸化水素での洗浄は有効である。

吸引チューブは、きれい(clean)で乾燥(dry)した場所に保管する。

c.個人に使用される吸引チューブは、破損がなく喀痰が除去されている限り使用して良い。

d.吸引チューブをきれいにするために入手可能な商品、アルコール、酢水等がいくつもある。

他の方法と比較して、優位さを示す方法はない。

すでに忙しいと思われる家族に、不必要な負担をかけない方法を考える必要がある。

----------------------------------------------------------------------------------------------

小児在宅患者向けのガイドラインですが、当然成人にも流用できると考えています。

この文献でも在宅では、SterileではなくCleanな手技が推奨されています。

Suctioning(Care of the Chronic Tracheostomy)

  • 2013.09.23 Monday
  • 08:00

American Association for Respiratory Care(米国呼吸ケア協会)の学術誌である「Respiratory Care」に2006年に掲載されたものの一部抜粋です。

Suctioning

Patients with a chronic tracheostomy generally have increased secretions and require frequent suctioning. 

Removal of secretions is important for maintaining tube patency; however, suctioning can be uncomfortable for the patient. 

For home care, use of a clean catheter and nonsterile disposable gloves, or freshly washed, clean hands is recommended.

Suctioning should be performed as needed, and a fixed schedule is not necessary.

The catheter tip should be inserted just beyond the tip of the tracheostomy tube, suction is applied, and the catheter is rotated as it is pulled back. 

Deep suctioning should not be performed routinely, because it has the potential to cause airway injury.

The patient should receive some highvolume breaths with the ventilator and be well oxygenated before suctioning is performed. 

Closed suction systems are not only as effective as conventional suction catheters, they have the advantages of maintaining oxygenation during suctioning and a lesser chance of becoming contaminated from the environment.

Saline is instilled into the airway during suctioning to loosen secretions, stimulate cough, and to lubricate the catheter. 

However, the routine use of saline for suctioning is not recommended. 

Instillation of saline could lead to a decrease in oxygen saturation and has the potential to dislodge microorganisms from the tube into the lower respiratory tract.

Saline instillation should therefore be used selectively to remove thick and tenacious secretions that are not removed by routine suctioning.

-----------------------------------------------------------------------

(拙いものですが、日本語に訳してみました。)

吸引

気管切開患者は一般的に喀痰が増加し、頻回に喀痰吸引が必要になる。

気管カニューレの狭窄を防ぐために喀痰吸引は必要であるが、患者にとって吸引は不快なものである。

在宅ケアでは、きれいな(clean)な吸引チューブと未滅菌(nonsterile)の使い捨て手袋を使用するか、手を洗って吸引することが推奨されている。

吸引は必要時に実施し、定期的なスケジュールを設定して行う必要はない。

吸引チューブの先端がちょうど気管カニューレの先端の位置にくるように挿入し、回転(rotated)させながら引き抜く。

深い吸引は、気道を損傷させる可能性があるために、日常的には行わない。

吸引を行う前には、高容量での換気や酸素化を行うべきである。

閉鎖式吸引チューブは従来の吸引チューブと同等の吸引を行うことが可能であり、酸素化を維持する効果がある。それに加えて、周囲の環境からの感染を減少させることが可能である。

吸引する際に生理食塩水を注入することは、痰の粘稠度を低下させ、咳を誘発し、吸引チューブ挿入の抵抗を低下させることが出来る。

しかし酸素飽和度を低下させ、細菌が吸引チューブから下気道へ移動する潜在的な可能性があるために、日常的に生理食塩水を注入することは推奨されていない。

生理食塩水の注入は粘稠度の高い(thick and tenacious)喀痰を吸引する場合に、選択的に使用される必要がある。

-----------------------------------------------------------------------

閉鎖式吸引チューブが推奨されていますが、コストの問題で導入は難しいです。

咳嗽の弱い神経筋疾患患者に生理食塩水を注入しても咳嗽が起こらないことが多く、行うメリットは感じません。

Referenceを読んでから当院でも導入するか否かを検討してみたいと思っています。

在宅人工呼吸管理(8)

  • 2013.05.05 Sunday
  • 08:00
5: 呼吸理学療法
呼吸器疾患の呼吸理学療法と異なる部分がある。

・「呼吸筋疲労の緩和」「胸郭柔軟性の維持」「気道クリアランスの改善」が主な目的となる。

・呼吸理学療法を行うことで、ボリューム・コントロールの場合はPIPを低く保つことが可能であり、VILI(Barotrauma)のリスクを減らすことができる。

・プレッシャー・コントロールの場合は低い吸気陽圧( inspiratory positive airway pressure:IPAP)でも、目標の一回換気量を維持することが可能となり、VILI(Barotrauma)のリスクを減らすことができる。

・「胸郭柔軟性の維持」「気道クリアランスの改善」のためにも、排痰補助装置の使用を考慮する。

・排痰補助装置を使用できない場合には、PEEPバルブ付バッグ・バルブマスクを使用し無気肺予防に務める。

・呼吸理学療法には呼吸困難感からくる不安の精神的サポートの効果もある。

6: コミュニケーション支援
・HMV患者では、認知機能・意識レベルが保たれているケースが多く、コミュニケーション支援が必要である。

・構音障害が軽い例であれば、カフ付スピーキングカニューレやカフ上部吸引機能からエアを流すことで発声が可能になることがある。

・どこかを随意的に動かすことが出来れば、コミュニケーション・エイドを使用し、意思を表出することが可能になるケースが多い。
HMV14

・実際の支援方法は本稿では記載しない。

7: 家族・介護職による喀痰吸引 
介護職は平成24年度以降、一定の研修・実習を行うことで喀痰吸引を行うことが可能になっている。

・HMV患者の場合は、「特定の者を対象」に喀痰吸引を行なうことが多く、それに対応した研修を受ける必要がある。

・都道府県ごとに、研修体制や必要な書類が異なる。

・社会福祉士及び介護福祉士法が改正され、平成27年度以降の国家試験合格者である介護福祉士の方々は、一定の条件の下で、喀痰吸引を実施することができるようになる予定である。

・「Sterile technique(無菌操作)」に要するコストは、「Clean technique(クリーンな操作)」よりも高額になる。
家族に清潔操作を指導しても、指導された通りに継続的に行うことができる家族は多くなく、自己流に変更されている。

[意見の分かれている問題点]
・気管内は清潔野ではないが、喀痰吸引を清潔操作で行うように指導されることがある。しかし在宅では「Sterile technique(無菌操作)」ではなく「Clean technique(クリーンな操作)」が推奨されている。(1)

・喀痰吸引に関する診療報酬は設定されておらず、吸引チューブなどコストを誰が負担するべきか意見が分かれている。

8: 介護的に破綻した場合のセーフティーネット
・現在の制度下では家族介護に頼らざるを得ない部分が大きい。

・療養期間は長期に渡ることが多く、介護にあたっている家族の高齢化や家庭環境の変化によって介護的に破綻することがある。

・介護にあたっている家族もケアされる立場にあることを念頭に置いて、介護体制のプランニングを行う必要がある。

・家族が100%の力を発揮しないと維持できない介護体制では、HMV患者本人・家族の体調不良で介護的に破綻する。家族の健康状態や家庭環境にも注意を払う必要がある。

・本人・家族とヘルパーの確執やヘルパー間の確執によって、ヘルパーが介護から撤退することもある。ケアマネジャー等のマネジメント役は十分に注意を払う必要がある。

・介護者の疾病などによる短期的な介護破綻もある。HMV患者は介護施設でのショートステイを利用することは不可能であり、医療機関で対応する必要がある。

・介護的問題での入院は、一種の社会的入院であると考えられ急性期病院では受け入れを断わられることもある。

・ALS等の難病患者では各都道府県を事業実施主体とする「重症難病患者入院施設確保事業」があり、入院施設の確保が計画されている。平成22年以降は、レスパイトケア入院のための病床も確保するような事業となっている。

・実際には、HMV患者の長期入院、レスパイトケア入院先を確保することは困難である。

(1):Care of the Child with a Chronic Tracheostomy(THIS OFFICIAL STATEMENT OF THE AMERICAN THORACIC SOCIETY WAS ADOPTED BY THE ATS BOARD OF DIRECTORS, JULY 1999):Am J Respir Crit Care Med Vol 161. pp 297–308, 2000

在宅人工呼吸管理(7)

  • 2013.05.04 Saturday
  • 08:00
4: 多く認められるトラブルと対処法
[気道感染症]
・気道感染症は適切な管理を行ったとしても、避けがたい併発症である。

・適切な口腔ケアは気道感染症のリスクを減らすことが出来る。

・咳嗽が弱く気道感染症を繰り返す場合には、排痰補助装置の使用を考慮する。

・HMV患者の気道感染症は通常Late-onset Ventilator – Associated Pneumonia (晩期人工呼吸器関連肺炎)と考えられ、それに準じた治療を行う必要がある。

・重症化することが多く、入院での加療が必要となるケースが多い。

・気道感染症を併発した場合には、痰の量を減らすためにも排痰補助装置の使用を考慮する。

[人工呼吸器関連]
・人工呼吸器関連のトラブルでは回路の不具合に伴うものが最も多い。原因が明らかにならない場合には、回路を交換する。交換までの間は、介護者によるバッグ・バルブマスクでの補助呼吸を行う。

・回路トラブルでは接続部や部品の外れが多いが、蛇管に穴が開くなどの破損もある。

・介護者が回路交換できない場合、もしくは介護者が一人しかいない場合には在宅医・訪問看護師が自宅に訪問し回路交換を行う方が安全である。

・アラームが鳴る頻度が高く、介護者の介護負担が大きい場合には、アラーム設定を含めて人工呼吸器設定の変更を考慮する。

・自発呼吸のある患者で呼吸数が多い場合に、稀にauto-PEEPを認めることがある。その場合には呼吸時間を短くする。

・頻度は稀であるが、人工呼吸器が停止することがある。その場合は、人工呼吸器を交換する。交換までの間は、介護者によるバッグ・バルブマスクでの補助呼吸を行う。

・短時間で代替器が準備できない場合には、緊急入院先への入院を考慮する。

[その他]
・気管カニューレからの吸引を行っていると血液を吸引することがある。少量であれば特に処置を必要としない。多量または持続する場合には、吸引肉芽などの出血しやすい状態があるので精査を考慮する。

・吸引肉芽の予防は前述。小さな場合は気管カニューレの位置を正すのみで改善することがある。大きな場合は、レーザー治療等の治療が必要になる。

HMV12

・唾液の誤嚥が多いケースでは、カフによる「上気道・下気道の分離」の機能が十分に働けば気管切開口より唾液が漏出し気管切開口周囲の皮膚浸軟・糜爛の原因となる。低圧持続吸引器等の使用を考慮する。

・気管カニューレ・カフ上部吸引機能のためのチューブによって、気管切開口にノッチ・肉芽を形成することがある。痛みが強い場合には、気管カニューレの種類の変更を考慮する。回路の固定位置・固定方法を変更することで改善することがある。

HMV13

在宅人工呼吸管理(6)

  • 2013.05.03 Friday
  • 08:00
3: 気管カニューレの管理
[気管カニューレの選定]
・TPPV患者に使用する気管カニューレには「人工呼吸器とのインターフェイス」「喀痰吸引路の確保」「上気道・下気道の分離」の機能が求められる。

・「人工呼吸器とのインターフェイス」「喀痰吸引路の確保」には種類によって大差はないが、「上気道・下気道の分離」機能は気管カニューレの種類によって異なる。

・気管の形状は多様であり、唾液誤嚥予防のためにはカフが大きく、薄いものを推奨する。(スライド005)
HMV6HMV7
----------------------------------------------------------------------------------------------------
【スライドの解説】
気管の断面は正円形ばかりではなく、図(1)に示すように多様である。
図(2)に示すように、小容量のカフを使用した場合には、カフと気管の間に隙間は出来てしまう。
大容量のカフを使用することで気管との隙間を埋めることが出来る。その際には気管に沿うためにはカフが薄い必要もある。
HMV患者の多くは球麻痺(誤嚥傾向)を伴っている場合が多く、唾液を誤嚥しそれが喀痰吸引の原因になる場合が多い。
大容量カフを使用することで、吸引回数を減少させることが可能である。
----------------------------------------------------------------------------------------------------


・HMV患者は誤嚥傾向がある場合が多く、カフ上部吸引機能は必須である。

・カフ圧の自動調整を行う気管カニューレを使用すればカフ圧計は不要である。(例:コビディエン トラキオソフトシリーズ ランツシステム(R))

・喀痰自動吸引機能付き気管カニューレを使用すれば、喀痰吸引の頻度を減少させることが出来る。(例:コーケンネオブレス ダブルサクションタイプ(R))

・スピーキングバルブ機能を持つ気管カニューレを使用すれば、構音障害が軽い場合には発声は可能となる。(例:インターメド Blom気管切開チューブ(R))

・喀痰量が多く気管カニューレの内腔に狭窄が認められる場合には、二重管を選択する。

・機能によって、気管カニューレの材料価格基準は異なる。また販売価格が、診療報酬上の材料価格基準を超えるものもあり、気管カニューレを選択する際にはコスト面も考慮する必要がある。
HMV8

[気管カニューレの固定]
・気管カニューレはカニューレホルダー(ネックホルダー)等で固定する。強く締めすぎると顔面浮腫の原因になるので、指が両側に一本ずつ入る程度に固定する。(スライド007)

・気道食道分離(喉頭摘出術)を行なっている場合には、横方向のみの固定では事故抜去の可能性が高い。(スライド007)
HMV9
----------------------------------------------------------------------------------------------------
【スライドの解説】 
(左上)ネックホルダーで固定する。
(右上)体位交換などで気管カニューレと回路が外れてしまう場合があるために、ゴムなどで補助することがある。咳嗽が強い場合には、回路が外れないと気道内圧が高くなりすぎて危険な場合があるので、全例に適応になるわけではない。神経筋疾患の場合には咳嗽が弱い、もしくは無い場合が多いので使用することが多い。使用するゴムは特殊なものではなく、一般的に発売されているヘアゴム等を使用している。
(左下)両サイドに指が一本ずつ入る程度に固定する。強く締めすぎると顔面浮腫の原因になる。
(右下)気道食道分離(喉頭摘出術)を行なっている場合には、気管カニューレが上方へ動き事故抜去しやすいので、横方向に加えて、下方向へ引っ張ることも必要になる。この例では、弾性包帯を背部から脇の下から通している。
----------------------------------------------------------------------------------------------------

・気管カニューレの固定が正しい位置にない場合には、吸引肉芽が出来る可能性が高い。気管とカニューレが並行に位置するようにガーゼなどを用いて調整する。
HMV10HMV11
----------------------------------------------------------------------------------------------------
【スライドの解説】 
[008-1]
(左上)気管カニューレは、「カフと気管」「カニューレと気管切開口」で固定されている。
(右上)頚部が後屈している場合には、気管切開口が下方向へ傾くことが多い。
(左下)気道食道分離(喉頭摘出術)を行なっている場合は、上方の気管切開口はなく上方向への力が働いてしまう。
(右下)頭頚部の不随意運動がある場合などは気管切開口は拡大する。頚が細くネックホルダー等で強く締めた場合には後方への力が働き、傾く原因となる。
[008-2]
(左上)気管カニューレは種々の原因で傾くことがある。先端が前方を向くことが多い。同じ種類のカニューレを使用していると、同じ位置に固定され吸引チューブが同じ場所にあたることになる。その位置に吸引肉芽を作ることがある。「吸引チューブが何かにあたり奥まで入らない」「気道内圧が高い」場合などは、吸引肉芽を疑う。
(右下)ガーゼなどを使用し、気管と気管カニューレが並行になるように調整する。
(左下)この例では、ガーゼを5枚使用することで、気管と気管カニューレが並行になることを確認している。
[008-3]
(左)気管カニューレの先端が前方へ向いていることがわかる。その先に肉芽が形成されている。
(右)気管支ファイバーによって、吸引肉芽を確認。
----------------------------------------------------------------------------------------------------

在宅人工呼吸管理(5)

  • 2013.05.02 Thursday
  • 08:00
2: 人工呼吸器の設定

[基本的な考え方]
・基本的な人工呼吸器の設定方法は成書を参照していただきたい。

・神経筋疾患等ではTPPV導入時に意識レベルが保たれていることが多く、血液ガス分析上、大きな異常がない限り本人の症状を優先し、呼吸器の設定を決定する。

・人工呼吸器の設定は疾患・自発呼吸の有無で異なることが多い。

・症状の進行に伴い設定の変更が必要であることを念頭に置いておく。

・神経筋疾患患者の場合は、肺内シャントが小さく血液ガス分析はSpO2、EtCO2で代用することが可能である。

[具体的な設定方法]
・通常、自発呼吸がある場合は同期的間欠的強制的換気 (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation:SIMV)、自発呼吸が弱い・無い場合はA/C(Assist/Control)とする。

・成人の神経筋疾患患者では、量制御(ボリューム・コントロール)を選択することが多い。

・SIMV、ボリューム・コントロールの場合、設定する項目は、「一回換気量()」「呼吸数()」「呼吸時間()」「PS(pressure support:プレッシャー・サポート) ()」「PEEP(Positive Endexpiratory Pressure:呼気終末陽圧) ()」「圧トリガー()」「各種アラーム」である。

HMV5


・外傷による脊髄損傷等と異なり、ALS等の神経筋疾患では自発呼吸が残っている時期にTPPVを導入することが多い。自発呼吸があり、ボリューム・コントロールで呼吸困難感が増強する場合には気切バイレベル(気管切開口からのBilevel positive airway pressure :BiPAP)を試してみる。

・導入当初は、夜間・睡眠時のみというように間欠的使用することもある。

・自発呼吸がしっかりしている場合にはバックアップ数は少なくて良い(8-10回/分)。自発呼吸が弱くなった場合や無くなった場合にはバックアップ数を増やす(10-14回/分)。

・ファイティングが多い場合には、呼吸数を14回/分程度まで増やし、自発呼吸を減弱させ、人工呼吸器による補助呼吸が中心になるようにする。その場合、二酸化炭素分圧は低下することが多いが、極端に低下しない限り気にしない。

・自発呼吸がない場合は、一回換気量を大きくし(15mL/kg程度)、無気肺の予防に務める必要がある。

・無気肺予防の為に、PEEPを4hPa程度に設定する。

・咳嗽が弱い場合には、排痰補助装置の使用を考慮する。排痰補助装置は無気肺予防にも効果がある。

・人工呼吸器誘発肺損傷(ventilator-induced lung injury:VILI)の容量損傷(Volutrauma)を避けるために、一回換気量を20mL/kg以下に、圧外傷(Barotrauma)を避けるために最高気道内圧 (Peak inspiratory pressre:PIP)を20hPa以下にコントロールするように設定する。

[意見の分かれている問題点]
・加温加湿器には精製水を使用することを取り扱い業者は推奨しているが、精製水を使用しなければならない科学的な根拠はない。

・気道感染症の観点からは回路の交換は破損が無い限り必要ないとされているが、在宅では破損しても速やかに交換できる環境にないことが多いので、ディスポーザブル回路を用い、1ヶ月に1回程度交換する。

在宅人工呼吸管理(4)

  • 2013.04.26 Friday
  • 08:00
1: 導入のための準備
HMV3



[人工呼吸器の選定]

・TPPV導入は原則的に病院に入院して行い、初期設定を行うことになる。

・HMVに使用する人工呼吸器の機種を選定する。在宅向け人工呼吸器の性能に大きな差はなく、選定のポイントは「バッテリー駆動時間」「静粛性」「取り扱い業者の良し悪し」などになる。

・在宅で使用される人工呼吸器は機種が多い。
HMV4

・人工呼吸器を導入する病院が1機種を選んだとしても、他の病院が異なる機種を選択していことも多く、地域では多種類の人工呼吸器が使用されていることが多い。

・機種選定において、日常的に管理することになる在宅医の意見は参考になる。

・機種によっては、人工呼吸器加算よりもレンタル料の方が高額になるものがあり、導入時にはコストも考慮する必要がある。

[在宅人工呼吸管理に必要な物品の準備]
・吸引器、バッグ・バルブマスク(アンビュー・バッグ(R))を準備する。(公的補助が受けられる場合が多い。自治体ごとに対応が異なる。)

・吸引器など、HMVに必要な医材料・衛生材料の供給路を決定する。

・停電対策として吸引器はバッテリー内臓のものが望ましいが、公費では全額補助されることは少なく、本人・家族の自己負担発生する。

・バッグ・バルブマスク(アンビュー・バッグ(R))は平成24年度の改訂で管理料を算定する医療機関が負担することとなっている。

・SpO2モニターは必須ではない。購入に際して公的補助が受けられる場合がある。小児例では、SpO2は医療機関が準備する必要がある。

[管理料・加算の考え方]
・人工呼吸管理に関する管理料を算定する医療機関を決定する。通常、導入した病院もしくは、在宅医の所属する医療機関(病院、診療所)が管理料を算定することとなる。

・管理料を算定する医療機関が、人工呼吸管理に関する費用(レンタル料等)を負担し、吸引チューブなどの必要な物品を準備する必要がある。

[介護者の確保]
・日常的に介護にあたる介護者には最低限、喀痰吸引、バッグ・バルブマスク使用ができるように指導する必要がある。また人工呼吸器のアラームを止めることが出来る必要がある。

・介護者が気管カニューレ交換、回路交換が行うことが可能であれば、安心できるが介護者の能力によっては、指導を諦めなければならないこともある。

・気管カニューレからの喀痰吸引が可能な介護者を確保する。家族、ヘルパー、看護師が担当することとなる。

・現在の介護保険、障害者総合支援法による公的社会保障に基づく介護体制では365日24時間体制で介護者を確保することは不可能ではないが困難であり、家族介護に頼らざるを得ない現実がある。

・経済的問題以外にも、介護事業所の不備・不足(スタッフ不足など)により対応が困難な場合が少なくない。

・人員確保が困難な場合には、在宅療養を諦めなければならない場合もある。

[退院時の注意点]
・退院前に、自宅を訪問し、ベッドの位置や人工呼吸器や吸引器などのセッティング場所を決めておくことが望ましい。

・退院時の自宅への移動の人員確保や、自宅での人工呼吸器のセッティングの手配も必要になる。

・退院までに試験外泊を行なうケースもあるが、その際には介護・医療保険による種々のサービスは受けられない場合が多い。

在宅人工呼吸管理(3)

  • 2013.04.25 Thursday
  • 08:00
(2)各論
0: 在宅人工呼吸管理の対象となる患者

・在宅人工呼吸管理(Home mechanical ventilation : HMV)の適応となる患者は、人工呼吸管理が必要であるが、病状が安定している患者である。

・対象患者は筋萎縮性側索硬化症(Amyotrophic lateral sclerosis:ALS)、筋ジストロフィー等の神経筋疾患が最も多い。他に脊髄損傷、脳挫傷や肺気腫などの呼吸器疾患も病状が安定していれば対象となる。

・ALS等の神経筋疾患では症状が進行した場合にTPPVが必要となるが、気管切開・人工呼吸管理を行うか否かは、本人・家族と十分に話し合った上で決定する必要がある(この項では触れない)。

・本人・家族が自宅で療養したいと希望していることが重要である。


HMV15
(医)拓海会のクリニック(大阪北ホームケアクリニック・神経内科クリニック)で診療を担当したケースの80%以上は神経筋疾患です。
当院は神経筋疾患の患者さんを積極的に受け入れていることが多いので、一般的なクリニックより神経筋疾患の比率が高い可能性がありますが、ALSだけでも2000人以上いらっしゃるので神経筋疾患が多いのは確実だと思います。

calendar

S M T W T F S
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930 
<< November 2018 >>

selected entries

categories

archives

recent comment

links

profile

search this site.

others

mobile

qrcode

powered

無料ブログ作成サービス JUGEM