BBQ〜続編〜

  • 2019.05.17 Friday
  • 16:47

 

週末に向けて準備万全です♫♪

豊中市の天気予報では曇り☁25度

過ごしやすかったらいいのですが。。。

 

廊下にはどっさり荷物

 

冷蔵庫は食材で真っ暗です

 

チーズの塊。。。どんな料理に使うのか

お楽しみに・・・

 

マスタードがたくさん

これもどう調理されるのか・・・

 

BBQ 

  • 2019.05.10 Friday
  • 16:15

毎年、恒例のBBQまで1週間

徐々に食材が届いてます(^_-)-☆お肉は勿論、魚介類なども。。。

 

この時期になるといつもガラガラの冷蔵庫も満杯になります

 

当日は屋根つきではないので

参加していただける方は日焼け対策☀を万全にしてお越しください♫♫

 

休日〜伊藤院長 沖縄編〜

  • 2019.04.11 Thursday
  • 16:25

先週、ご家族で3泊4日✈沖縄旅行に行かれました✈✈✈

 

 

沖縄は早くも海開きです

 

 

 


❀送別会❀

  • 2019.03.22 Friday
  • 16:44

4年間 非常勤で勤務していた宇佐美先生の送別会を( ;∀;)

 

拓海会訪問看護ステーションのスタッフ交えて行いました。

 

初めに伊藤院長から乾杯の挨拶

 

 

 

宇佐美先生から一言頂きました( ;∀;)

仕事に育児に頑張ってください

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ALSにおいて気管切開・人工呼吸管理はどの程度の期間になるのか。

  • 2014.03.18 Tuesday
  • 07:00
ALSの方の診療を行っていると、「気管切開・人工呼吸管理を行うか否かを決める」ための意思決定を支援する場面は避けて通ることは出来ません。

その中で、介護を担当するご家族からは「どの程度の期間」という質問が少なくありません。
最近は、呼吸理学療法やカフアシストの導入などで、肺炎の頻度が減少し、これまで治らないと思っていたレベルの肺炎が治るようになった印象を持っていました。

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ALS診療ガイドライン2013より
呼吸器装着後の生存についての国外からの報告はNPPV (noninvasive positive pressure ventilation)も含まれており、TPPV (tracheostomy positive pressure ventilation)のみのデータは乏しい.
本邦の全国調査では,TPPV 例の生存期間(平均49.1 カ月)はTPPV 非施行群(平均35.8 月)に比して有意に長かった.
(桃井浩樹,進藤政臣,柳澤信夫ら.本邦における筋萎縮性側索硬化症の病勢経過 −厚生省特定疾患神経変性疾患調査研究班調査より−.神経進歩 2004;48: 133-144. (b))
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


当院のデータです(対象124人、TPPV施行群 30人、TPPV非施行群 94人)
対象者は、前の記事と同様で、300ヶ月を超える2ケースは除外しています。

罹病期間4
当院の生存期間はこの報告と比較すれば、かなり長期化していることがわかります。
当院のデータでも、TPPV施行群の方が有意に長いです。
当院が罹病期間などの「期間」を調査した場合、これまでの報告より長くなる傾向にあります。
このような報告は、専門病院や一般病院からの報告が主になります。
専門病院・一般病院と当院を比べると、
・在宅医療開始までに死亡してしまったケース(短期例)が、当院のデータに反映されない
・専門病院・一般病院では死亡まで追跡することが困難で、長期例が専門病院・一般病院に反映されない
ためと考えています。


TV期間

平均値、中央値ともに約7年です。
これまでTPPVを開始する際には、「5年間はやっていける準備はしましょう」と本人・家族にはお話していたのですが、これからは「7年間はやっていける準備はしましょう」と話さないといけないかと考えています。

家族介護者数
一方、TPPV施行群での同居している家族介護者数です。
他の疾患でも同様なのですが、とにかく家族介護者数「1」が多いのです。
家族介護者数「0」のお二人は、最終的に長期入院されています。

本人が希望すれば、TPPV導入することが可能な社会であって欲しいのですが、この家族介護者数では「公助」に頼らざるをえない現実もあります。

筋萎縮性側索硬化症(ALS)の罹病期間

  • 2014.03.16 Sunday
  • 08:00
先日のケースカンファレンスで、「球麻痺先行型のALSの症状進行は早い」との話題が出て、先日の研修会で「上肢型の進行は遅いわけではありません」と話したことを合わせて、当院で診療したALSの方の罹病期間を振り返ってみました。

【対象】
当院で診療(在宅医療)を担当したALS患者126人。

【方法】
初発症状により球麻痺型、上肢型、下肢型に分類。
呼吸筋麻痺に由来する症状が初発症状であったケース、初発症状が複数の領域に跨っているケースは、今回は除外。
長期入院している場合には、最終的に確認した日付を最終日とした。

【結果】
罹病期間1
除外する前の126人での罹病期間(死亡もしくはTPPV導入まで)です。
平均 60.1ヶ月、中央値 46.1ヶ月です。

罹病期間2
発症後300ヶ月以上経過した2ケースを除外した評価です。
1ケースは360ヶ月経過し、球症状、呼吸筋麻痺症状を認めておらず、
もう1ケースは320ヶ月経過し、構音障害はあるものの、嚥下障害・呼吸筋麻痺を認めていないことから、
今回の評価からは除外しています。
1ケースはすでに亡くなられているので、検討しようがないのですが、もう1ケースは現在も診療を継続しているので、
診断の再評価を行うかどうかを検討しても良いと思っています。
平均 50.2ヶ月、中央値 45.3ヶ月です。

罹病期間3
これまで、私が持っていた考え(文献的)は「球麻痺型」<「上肢型」<「下肢型」でした。
15年ほど前に読んだものに基づいた知識なのですが、整理が悪くて出てきませんでした。

今回の調査では、「球麻痺型」=「上肢型」<「下肢型」でした。
直接の死亡原因を調査し、考察を加えてから、どこかで発表しようと思います。

 


 

施設での在宅医療について考えてみた(1)。

  • 2014.02.13 Thursday
  • 08:00
下のグラフは中医協で(診療報酬側の)委員から提出され使用された資料にあるものです。
看取り場所が不足するとの推計です。
死亡場所1
下のグラフは、それを受けて厚生労働省が中医協に提出した資料にあるものです。
容量オーバーをそのまま「その他」に繰り込み、グラフの中に持ってきています。
俗に言う「看取り難民」は作らないとの思いで作成されたグラフだと思います。
死亡場所2
この「その他」は何かというと介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)等の既存の介護施設ではない「サービス付高齢者住宅」等だと、考えられていました。

当院の診療域は全国的に見ても、高齢者単身世帯の多い地域です。当院が診療を担当している施設にいる患者さんの86%は入所前は独居でした。つまり介護施設がなければ、独居生活を余儀なくされたということです。介護施設での在宅医療提供は、地域医療にとっては必要なことなのです。
「自宅での療養を支えることこそ重要だ」との意見をお持ちの方も少なからずいらっしゃると思いますが、当院で診療を担当している方々は、認知症周辺症状やパーキンソン病症状のために常時介護(見守り)が必要なので、巡回型では対応できません。
 
また「看取り」は医師が死亡確認を行なうのみではなく、日々の生活を支えるための診療(多くは認知症の周辺症状やパーキンソン病の症状コントロール)を行なうことで、本人・家族・ケアスタッフとの関係を構築します。
その関係性を築いた上で、今後、どのような症状が出て、どのように対処していくかを具体的にお話しながら、看取りに対する心構えをしていただくことになります。

平成20年度の当院で行なった調査では、診察時間、移動時間、処方箋やカルテ記入時間、日々の申し送り等などを含んだ
在宅患者の訪問診療1回にかかる時間は63分であり、施設患者では46分でした。
 
最近のケアスタッフは若い人が多く、自身の家族を看取ったことの無い人がそれなりにいらっしゃいます。
そのために「看取る」ことをケアスタッフに受容してもらうための研修は必須だと考え、この5年間は年数回 開催してきました。
最も多かった年度は、施設ケアスタッフ向け研修会は28回に及んだこともあります。

当院は、現在12ヶ所の介護施設(グループホーム、特定施設、サ高住)で診療を行っていますが、うち3ヶ所は1人ずつ、入居者全員の診療を担当している施設は現在のところ一つです。残りの多くも10人未満の施設が多いです。施設側は認知症周辺症状のコントロールが困難なケースや、パーキンソン病、筋萎縮性側索硬化症等の神経難病のケースを選んで、当院へ診療依頼されます。

当院のようなクリニックもある中で、施設専門クリニックの診療スタイルに合わせた診療報酬体系を設定されると、困ります。
今後はこれまでの診療スタイルを維持することは事実上、不可能だと考えます。
と愚痴ばかり言っていても始まらないので、介護施設の人たちと、どのような診療を提供していくかを考えてみることとしました。
とりあえず来週、「平成26年度の診療報酬改定に備えて」とのタイトルで、介護施設の施設長やスタッフの人たちと飲み会してきます。

大阪における在宅看取り

  • 2014.01.19 Sunday
  • 08:00
大阪大学医学部が中心となって、北摂7市(池田市、箕面市、豊中市、吹田市、茨木市、摂津市、高槻市)における急性期病院と在宅医の連携をどのように行うかを話し合う連絡会が持たれています。
この連絡会は、在宅医が急性期病院に入院を依頼する場合の問題点を抽出し、どのように解決していくかを建設的に話し合うことに焦点をあてていることです。

在宅医側からは、
・在宅患者の入院の実態調査(←これは3月の第16回在宅医学会大会 浜松で発表します)
・大阪府における在宅看取りに影響を与えている要因の抽出
を行う予定です。

急性期病院側からは、
・救急入院の実態調査(連携室、救急外来を経由したもの)
を行って頂く予定です。

いい機会ですので、大阪における在宅看取りについて、考えてみることにしました。
在宅看取り
左側は市町村別の在宅看取り率です。青色は大阪府の平均(18.2%)を超える市町村。赤色は全国の平均(16.1%)を下回る市町村です。最も高いのは河南町(人口 1.7万人)で25.2%、最も低いのは熊取町(人口 4.5万人)で9.3%です。
左側は人口1万人あたりの在支診・在支病(以下、在支診)数です。青色は大阪府の平均(2.1ヶ所)を超える市町村です。赤色は在支診のない市町村です。
ちなみに河南町に在支診はありませんし、熊取町には人口1万人あたりの在支診は2.2ヶ所で大阪府の平均を超えています。

北摂7市では、豊中市(22.6%)、池田市(20.3%)、吹田市(20.0%)、箕面市(18.7%)、高槻市(16.7%)、茨木市(14.3%)、摂津市(14.1%)であり、北摂7市といっても一括りにはできない印象です。

また各市町村の看取り率と以下のデータは相関がありませんでした。
・人口当たりの在支診数
・人口当たりの在宅患者数
・在支診が関わった全死亡患者率(在支診の関わった全死亡患者数/全死亡患者数)
・在支診が関わった自宅死亡患者率(在支診の関わった自宅死亡患者数/自宅死亡患者数)
・在支診が関わった施設死亡患者率(在支診の関わった施設死亡患者数/施設死亡患者数)
・在宅患者あたりの往診回数
・人口当たりの往診回数

在支診が患者数や看取り数は、その市町村にある在支診が診療を担当した患者数であり、その市町村のデータと直結するものではありませんが、近似値と考えて良いと思っております。
それは当院は近隣市の患者さんの診療を担当させていただいておりますが、近隣市にある在支診も当院のある豊中市の患者さんを担当しているためです。
また死亡場所のデータは最新のものが平成22年度のものであり、平成25年7月の在支診のデータを用いて処理することには無理があります。
 
(看取りに関しては大阪府が公開している平成22年度のデータを使用)
(在支診に関しては、近畿厚生局へ資料公開請求を行い入手した平成25年7月のデータを使用)
※在宅看取り:死亡場所が自宅と老人ホームであったもの。主に在宅医が看取りに関わるものを想定していますので、介護老人保健施設は入っていません。

市町村単位で見た場合、看取り率に影響を与えていると考えられる在支診に関するデータは見つけられませんでした。
次は在支診に焦点をあててみたいと思います。

研修医より寄せられた感想

  • 2013.07.12 Friday
  • 08:00
当院は近隣の病院で研修されている研修医を受け入れております。
期間は、1ヶ月です。
主に、訪問診療に同行していただくのですが、一ヶ月の間に訪問看護、訪問リハビリテーション、レスパイトケア病棟の研修も行なっていただいています。
患者さん・ご家族さんのご協力を受けて、家族実習(患者さんのお宅に一日滞在して、家族として介護を行なう)も行なっていたのですが、最近はご協力していただけるご家庭が少なく、行なえておりません。

以下は、当院で研修を終えられた研修医より寄せられた感想の抜粋です。

訪問診療は、学生時代に地域医療のポリクリで、地方の開業医の先生の元で1日だけ見学して以来のものであった。研修前、これまで抱いていた在宅医療・訪問診療に関する私のイメージは、1日数件の患者を回り、高齢者とふれあい、のんびりと時間が流れるといった、ほんわかしたものでした。
研修を受けていて、このイメージは間違いではないものの在宅医療の一面しか見ていなかったことに気付きました。医療資源・環境の整っていない状況で診療しなければならない厳しさや、患者一人一人の家庭県境に入り、それぞれに合わせた医療を提供する必要がある在宅医療が、いかに大変かということを知りました。そして、普段病院で診療することがいかに恵まれた環境であるかを強く感じました。
発熱している患者を例にすれば「血培2セット、採血、尿検査、胸部XP」をオーダーし、緊急を除けば時間もあり、気軽に他の医師に相談できる一方、訪問診療では、基本的にその場で判断し、十分に検査できない中で、理学所見を中心に診断し、治療を行なわなければならないのである。このことについて質問すると、パターンは比較的限られているとの答えであったが、経験がないと出来ないことだと感じた。
在宅医療らしい問題として、点滴を誰が更新するのか、誰が抜針するのかなど、他の在宅サービスと連絡を取りながら決めていく必要があり、病院内では考えられないようなストレスがあるのも確かであった。

同じ訪問診療・在宅医療でも疾患が違えば経過も異なり、対応も大きく変わってくることを学んだ。改めて考えてみれば当然のことだが、「在宅医療」という分野で捉えていたせいもありそこまでの違いについて考えていなかった。在宅医療と聞くと終末期医療、ターミナル患者を扱うことが多いと、その時に私を含め多くの一般の方がイメージすると思われる。しかし神経内科クリニックで診療している神経難病患者では、診療期間が年単位であることが珍しくない。同じ法人の大阪北ホームケアクリニックでは悪性腫瘍の終末期ケアを中心に診療されており、その診療期間は数日から数週間の方が多いとのことであった。これらの経過の違いを理解し、患者が今どういった状況・段階にいるのかを把握する力、ある程度見通しを立てる力も在宅医には求められていると思われた。
また科を絞ることなく全身を診る力が必要で、自分の専門科以外に多岐にわたって診察・処置をしなければならず、そういった点でも在宅医に求められる臨床能力は非常に高いものだと思われた。

この研修で、多くの神経難病患者の診療を担当させていただいた。中には「今後、君が臨床をしていて、二度と診ることがないであろう疾患」という疾患も数多くあった。国家試験勉強でさらっと目にしただけで、馴染みのない疾患もあり、非常に新鮮であったと同時に、世間には神経難病に苦しむ人がこれほど多く居たのかと、驚かされたのが正直なところであった。

想像していたよりも、介護に当たっておられるご家族に悲壮感があまりなかったことが、大きな驚きであり、印象的であった。しかし、いつ急変があるかもわからず、経済的負担を含めた様々な負担・不安が大きい中で看病・看護を続ける家族の大変さは計り知れないと感じた。

研修初日に藤田先生は「君達が病院から退院させた患者がどのような生活をしているかを知ることは、君達が行なってきた病院での医療の答えあわせをすることです」と仰っていた。この1ヶ月の研修を通して、自分なりに退院後の患者の生活がイメージできるようになったと思う。

当初の地域研修の目的とは違うが、この一ヶ月の研修で最も勉強になったことは「世の中には様々な家庭環境・境遇があり、人によって様々な考え方があること」を知ったことであった。

見学者からのご報告

  • 2013.06.30 Sunday
  • 07:00
当院は、医師、看護師、療法士などの見学を受け入れております。
ご希望の方はご連絡ください。

今回は、これから訪問服薬指導を開始したいと考えておられる、近隣の調剤薬局の担当薬剤師さんが見学にこられました。

その時の感想の一部抜粋です。
---------------------------------------------------------
昨日はお忙しい中、往診の同行をさせて頂きありがとうございました。

見学の中で印象的だったのは、グループホームのAさんの診察でした。

口の不随運動の原因を様々な角度から考察し、原因として1.エビリファイの副作用、2.歯がないこと、 3.高齢からを挙げ、スタッフさんへの食事でのゼリーのアドバイス、エンシュア希望に対しては誤嚥の高リスクの説明、認知症患者の介護は介護する側の自己満足であるというお話、なるほどと思う事ばかりでした。


また、在宅医療に対する知識不足、勉強不足を痛感しました。情けないと思いました。

先行してる薬局に打ち勝てない、全くその通りです。

先生にもお話したように、居宅療養の現状として薬を配達するだけという事もあります。

先生から薬剤師として、医師に言えないような相談、薬が飲めない、飲みたくない理由があれば聞いて医師にフィードバックして欲しいと言われました。その為には、患者さんと信頼関係を築くことが大事だと思います。

医師は薬の剤形を殆ど知らないこと、胃瘻の患者と経鼻チューブをしている患者と薬の選択が変わること(通りやすさ、粘り具合)を聞き、もし患者が服用できないことがあれば、剤形変更の提案、粒子の大きさ、粉砕の可否も薬剤師の仕事だと思いました。

1日を通して、初めて見ることばかりでとても勉強になりました。また車内でも様々なお話を聞くことが出来ました。教えて頂いたことをスタッフにフィードバックしたいと考えています。

同行させて頂きありがとうございました。


 

calendar

S M T W T F S
   1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031 
<< May 2019 >>

selected entries

categories

archives

recent comment

links

profile

search this site.

others

mobile

qrcode

powered

無料ブログ作成サービス JUGEM