目次(基礎知識シリーズ)

  • 2020.11.23 Monday
  • 10:00

唾液

・唾液

・流涎の評価スケール

・唾液腺へのボツリヌストキシン注射

 

咳嗽

 

ALSの呼吸機能障害に対するリハビリテーション

 

気道浄化法

・中枢側気道浄化法

・末梢側気道浄化法(20201123改定)

 

呼吸補助療法

 

NIV(Non-Invasive Ventilation/非侵襲的換気)

・球麻痺型ALS患者にも有益か?

・開始時期

・設定(20201122改定)

 

長期TIV(Tracheostomy and Invasive Ventilation)例で認められる合併症

・巨舌

気道浄化法の基礎知識(2)末梢側気道浄化法

  • 2020.11.23 Monday
  • 09:00

目次(基礎知識シリーズ)

 

気道浄化法の基礎知識(1)中枢側気道浄化法

 

(20201123改定:改定部分は赤字)

末梢側気道浄化法は分泌物の粘稠度を下げ、末梢から中枢側への移動を促すことを目的としています。

 

方法として徒手的手技、高周波胸壁振動・圧迫(high frequency chest wall oscillations/HFCWO or compression/ HFCWC)、高周波振動を伴う機械的排痰補助(Mechanical insufflation-exsufflation with high frequency oscillation/MI-E with HFO)、肺内パーカッシブ換気(intrapulmonary percussive ventilation/IPV)、胸壁ストラッピング(chest wall strapping /CWS)などがあります。

 

タッピング、スクイージング等の徒手的手技は一般的に実施されていますが、エビデンスはありません。

 

HFCWO・HFCWCはキューラスやジャケットを装着し実施します。肺の共振周波数に似た5〜20Hzの周波数で胸壁の圧縮を提供し、気道内の気流が増大し末梢側から中枢側へ分泌物を移動させます。また高周波振動が粘液の粘稠度を低下させるとされています[1]。

しかしNIVを使用しているALS患者を対象とした研究では、HFCWOを使用しても生存期間に差はなかったと報告されています[2]。

急性気道感染症のALS患者を対象としたMI-E with HFOの効果を、SpO2を指標として評価するための研究が行われようとしているが、まだ結果は示されていません[3]。

本邦では必要なデバイスはいずれの場合も、MI-Eに付属の機能として提供されています。そのため診療報酬は在宅で人工呼吸管理を行っている場合にしか設定されていません。

 

IPVは 間欠的陽圧呼吸 (intermittent positive pressure breathing/ IPPB) 装置を介して、高周波数で肺に空気を供給します。高周波気流は、肺を膨張させ、振動させ、気道を拡大し、蓄積された分泌物を超えて、遠位の肺ユニットに空気を送ります。IPVを使用すると分泌地物の喀出量が増加することが報告されており[4]、ALS患者で気道クリアランスおよび肺機能を改善することが報告されています[5]。本邦では必要な装置は診療報酬上は在宅人工呼吸管器に分類されています。

 

胸壁ストラッピングは胸郭周囲に伸縮性のある素材を使用して胸壁運動を制限することです。気道浄化には有効であると報告されていますが[6]、肺コンプライアンス低下による呼吸困難が増悪することがあり人工呼吸管理下の患者で実施されます。

(※筆者は実際に行っているケースは見たことがありません)

 

[1]M. King, A. Zidulka, D.M. Phillips, D. Wight, D. Gross, H.K. Chang, Tracheal mucus clearance in high-frequency oscillation: effect of peak flow rate bias, Eur. Respir. J. 3 (1) (1990) 6–13.

[2]Chaisson KM, Walsh S, Simmons Z, Vender RL. A clinical pilot study: high frequency chest wall oscillation airway clearance in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler. 2006 Jun;7(2):107-11. doi: 10.1080/14660820600640570. PMID: 16753975.

[3]Awano H, Nagai M, Bo R, Murao M, Ishida Y, Tanaka T, Tomioka K, Nishiyama M, Nagase H, Iijima K. Preliminary Effectiveness and Safety of High Frequency Oscillation in Addition to Mechanical Insufflation and Exsufflation for Intratracheal Mucus Removal in Patients With Neuromuscular Disease: Protocol for a Prospective Study. JMIR Res Protoc. 2019 Jun 27;8(6):e12102. doi: 10.2196/12102. PMID: 31250831; PMCID: PMC6620888.

[4]Toussaint M, De Win H, Steens M, Soudon P. Effect of intrapulmonary percussive ventilation on mucus clearance in duchenne muscular dystrophy patients: a preliminary report. Respir Care. 2003 Oct;48(10):940-7. PMID: 14525630.

[5]G. Riffard, M. Toussaint, Indications for intrapulmonary percussive ventilation (IPV): a review of the literature, Rev. Mal. Respir. 29 (2) (2012) 178–190.

[6]N.J. Douglas, G.B. Drummond, M.F. Sudlow, Breathing at low lung volumes and chest strapping: a comparison of lung mechanics, J. Appl. Physiol. Respir. Environ. Exerc. Physiol. 50 (3) (1981) 650–657.

NIVの基礎知識(※)設定

  • 2020.11.22 Sunday
  • 09:00

基礎知識シリーズの目次

 

(20201122改定:改定部分は赤字)

ALSにおけるNIVの設定では、特定の換気モードが優れていることは証明されておらず、圧制御換気と容量制御換気との間には有効性に差はないとされていました[1]。しかし最近の観察研究で圧制御換気の方が生存期間は長かったとの報告があり[2]、圧制御換気を推奨している報告があります[3]。

提案されている導入時の設定と調整方法を(表1)に示します[3]。目標容量は400-600mL(8mL/体重1圓△燭)で設定します[4]。

NIV導入時からNIVを長時間使用する時期までSTモードで良いとの報告があります[5]。

QA7-8表1

 

最近のデバイスの改良に伴いvolume-targeted pressure- controlled ventilation (VTPCV:レスピロニクスのAVAPSやレスメドのiVAPSなど)モードが利用できるようになっています。このモードが従来のモードよりも優れていることを示す証拠はいまのところありませんが、いくつかの臨床的証拠では、特定の症例でVTPCVモードの恩恵を受ける可能性があることを示唆しています[6]。

上気道閉塞に伴う換気不全などの特定の場合を除いて[7]、PEEP/EPAPは必要ありません[8]。上気道閉塞に伴う換気不全では、PEEP/EPAPを上げることが有効ですが、その設定に耐えられない人が多い[9]。いくつかの対処法が提案されており(表1)に示します[6]。

QA7-8表2

 

上気道狭窄による抵抗を除去するためにEPAPを自動調整するAVAPS-AE(average volume assured pressure support- automated EPAP)モードも開発されています。高二酸化炭素血症を呈したICU患者では、他のモードよりも短時間で高二酸化炭素血症を改善したとの報告があります[10]。

NIVはアドヒアランスをよくするために設定の調整が必要である場合が多い[9]。

 

 

参考文献

[1]Sancho J, Servera E, Morelot-Panzini C, Salachas F, Similowski T, Gonzalez-Bermejo J. Non-invasive ventilation effectiveness and the effect of ventilatory mode on survival in ALS patients. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2014 Mar; 15(1-2): 55– 61.

[2]Sancho J, Martinez D, Bures E, Diaz JL, Ponz A, Servera E. Bulbar impairment score and survival of stable amyotrophic lateral sclerosis patients after noninvasive ventilation initiation. ERJ Open Res. 2018; 4: 00159-2017.

[3] Morelot-Panzini C, Bruneteau G, Gonzalez-Bermejo J. NIV in amyotrophic lateral sclerosis: The 'when' and 'how' of the matter. Respirology. 2019;24(6):521-530. doi:10.1111/resp.13525

[4]Contal O, Vignaux L, Combescure C, et al. Monitoring of noninvasive ventilation by built-in software of home bilevel ventilators: a bench study. Chest 2012; 141: 469–476.

[5] Vrijsen B, Buyse B, Belge C, Vanpee G, Van Damme P, Testelmans D. Randomized cross-over trial of ventilator modes during non-invasive ventilation titration in amyotrophic lateral sclerosis. Respirology 2017; 22: 1212–8.

[6]Arellano-Maric MP, Gregoretti C, Duiverman M, Windisch W. Long-term volumetargeted pressure-controlled ventilation: sense or nonsense? Eur Respir J. 2017 Jun; 49(6): 1602193.

[7]Gonzalez-Bermejo J, Perrin C, Janssens JP, Pepin JL, Mroue G, Léger P, et al.; SomnoNIV Group. Proposal for a systematic analysis of polygraphy or polysomnography for identifying and scoring abnormal events occurring during non-invasive ventilation. Thorax. 2012 Jun; 67(6): 546–52.

[8]Crescimanno G, Greco F, Arrisicato S, et al. Effects of positive end expiratory pressure administration during non-invasive ventilation in patients affected by amyotrophic lateral sclerosis: a randomized crossover study. Respirology 2016; 21: 1307–1313.

[9]Georges M, Attali V, Golmard JL, Morelot-Panzini C, Crevier- Buchman L, Collet J-M, Tintignac A, Morawiec E, Trosini-Desert V, Salachas F et al. Reduced survival in patients with ALS with upper airway obstructive events on non-invasive ventilation. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2016; 87: 1045–50.

[10]Gursel G, Zerman A, Basarik B, Gonderen K, Aydogdu M, Memmedova S. Noninvasive auto-titrating ventilation (AVAPS-AE) versus average volume-assured pressure support (AVAPS) ventilation in hypercapnic respiratory failure patients. Intern Emerg Med. 2018 Apr;13(3):359-365. doi: 10.1007/s11739-018-1821-2. Epub 2018 Mar 6. PMID: 29512020.

ALSにおける巨舌(Macroglossia)

  • 2020.11.17 Tuesday
  • 09:00

基礎知識シリーズの目次

 

ALSでは舌萎縮がよく認められる症状であるが、進行期のTIV療法を行っているALS患者では巨舌がしばしば認められる。

(※巨舌:舌が異常に大きくなったもので、口の中に収まらないような状態のもの。 舌が歯列の上に乗ったままになっていたり、舌が大きいために口を閉じられないような状態をさす。)

巨舌

(図1、[1]より)

 

しかし論文化されたのは比較的最近の2013年である[1]。この報告では既報がないことから巨舌はALSでは比較的稀な合併症として報告されているが、2016年、2018年に本邦からの報告ではTIV療法を行っている患者では22.4〜33.8%に巨舌を認めたとの報告がある[2,3]。

 

巨舌を認めた患者は認めなかった患者と比較して、若年発症で、罹病期間が長く、TIVを使用していて、ALSFRS-Rが低く、BMIが高く、エネルギー摂取量が低く、重度のコミュニケーション障害がある、口腔機能が低いという特徴が認められました[2]。

 

巨舌の原因として長期間TIV療法を行っている間に過剰なカロリー摂取による舌の脂肪組織への置換の結果である可能性が指摘されています[2]。エネルギー摂取量は少ないけれど、それ以上にエネルギー消費量が少ないケースに巨舌は出現しやすいと考えられます。

 

病理学的には、広範な脂肪組織への置換と極端に委縮した筋線維が確認できます[1]。また舌の前部と後部で組織密度に差があることから、静脈やリンパ管の圧迫による閉塞による浮腫や、周辺筋の筋力低下が関与していると考えられています[1]。

 

対処法に関する記載は見つかりませんでしたが、巨舌はカロリー過剰摂取の結果と考えれており摂取カロリーの調整(減量)が対処法になると考えられます。

 

[1]McKee HR, Escott E, Damm D, Kasarskis E. Macroglossia in amyotrophic lateral sclerosis. JAMA Neurol. 2013 Nov;70(11):1432-5. doi: 10.1001/jamaneurol.2013.3138. PMID: 24042440.

[2]Matsuda C, Shimizu T, Nakayama Y, Haraguchi M, Hakuta C, Itagaki Y, Ogura A, Murata K, Taira M, Numayama T, Kinoshita M. Macroglossia in advanced amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Nerve. 2016 Sep;54(3):386-90. doi: 10.1002/mus.25058. Epub 2016 May 26. PMID: 26816340.

[3]Nakayama Y, Shimizu T, Matsuda C, Haraguchi M, Hayashi K, Mochizuki Y, Nagao M, Kawata A, Isozaki E. Non-motor manifestations in ALS patients with tracheostomy and invasive ventilation. Muscle Nerve. 2018 May;57(5):735-741. doi: 10.1002/mus.26004. Epub 2017 Nov 27. PMID: 29105161.

呼吸補助療法の基礎知識

  • 2020.11.13 Friday
  • 09:00

基礎知識シリーズの目次

 

呼吸補助療法には非侵襲的換気(non-invasive ventilation/NIV)と気管切開人工換気(tracheotomy and  invasive ventilation)があります。横隔膜ペーシングの効果は否定されています。

 

ALSの主な死亡原因は呼吸不全であり、呼吸機能障害はQOLや生命予後に直接影響します。

NIVやTIVは適切に使用すると生命予後が延長するとの報告も多く認められています。

NIV療法は呼吸症状緩和に加えて生存期間延長やQOL改善を目的に行われるようになっています。TIVは主に生存期間延長を目的に行われています。

本邦では以前はTIV療法の割合は高くNIV療法の比率は低かったけれど、近年NIV療法の割合が高くなり、全体の2/3が何らかの補助呼吸療法を受けています[1]。

 

NIVにはマスクやマウスピースを介した陽圧式換気とキュイラス(胸当て)を装着して行う陰圧式換気があります。前者に使用可能な人工呼吸器は多数ありますが、後者に使用できるものはRTXレスピレータ®のみです。いずれも在宅で使用する場合には診療報酬が設定されていますが、本邦では陰圧式人工呼吸器はコスト面から使用は困難です。また陰圧式換気がALSの生命予後延長やQOL改善に寄与したという研究はありません。

 

古くから横隔膜ペーシングは中枢性低換気、脳幹病変、脊髄損傷等で行われてきました。最近ではALSへの応用を検討する試験がいくつか行われています。初期に行われたパイロット研究では、FVC低下の減少、呼吸補助の必要性の遅延等などが認められ有用であるとされていましたが[2]。これ以後に行われた早期の横隔膜ペーシングを評価した主要な無作為化比較試験では死亡率の増加等の結果が報告され中止されています[3,4]。

 

[1]Takei K, Tsuda K, Takahashi F, et al. An assessment of treatment guidelines, clinical practices, demographics, and progression of disease among patients with amyotrophic lateral sclerosis in Japan, the United States, and Europe. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 2017;18:88–97.

[2]Onders RP, Elmo M, Kaplan C, et al. Final analysis of the pilot trial of diaphragm pacing in amyotrophic lateral sclerosis with long-term follow-up: diaphragm pacing positively affects diaphragm respiration. Am J Surg 2014;207:393-7.

[3]DiPALS Writing Committee. Safety and efficacy of diaphragm pacing in patients with respiratory insufficiency due to amyotrophic lateral sclerosis (DiPALS): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2015;14(9):883-892.

[4]Gonzalez-Bermejo J, Morelot-Panzini C, Tanguy ML, et al. Early diaphragm pacing in patients with amyotrophic lateral sclerosis (RespiStimALS): a randomised controlled triple-blind trial. Lancet Neurol. 2016;15(12):1217-1227.

抄読会の事前資料(2020年12月11日)

  • 2020.11.13 Friday
  • 09:00

McGeachan AJ, Hobson EV, Al-Chalabi A, Stephenson J, Chandran S, Crawley F, Dick D, Donaghy C, Ellis CM, Gorrie G, Hanemann CO, Harrower T, Jung A, Malaspina A, Morrison KE, Orrell RW, Talbot K, Turner MR, Williams TL, Young CA, Shaw PJ, McDermott CJ. A multicentre evaluation of oropharyngeal secretion management practices in amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2017 Feb;18(1-2):1-9. doi: 10.1080/21678421.2016.1221433. Epub 2016 Aug 31. Erratum in: Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2017 Feb;18(1-2):152. PMID: 27579520.

ALSでの唾液問題は、[未鉢粘稠度になります。
10月、11月の抄読会で提示した「抗コリン剤」「ボツリヌストキシン」は量の問題の解決を目的とした介入です。
しかし、唾液量を減らすと粘稠度は増すことが多いのです。
残念ながら、唾液の粘稠度に焦点をあてた良質な研究を見つけることはできませんでした。
今回はこのレビューのみで、臨床医は実際にどのように対処しているかを示す論文になります。

流涎の評価スケール

  • 2020.11.12 Thursday
  • 09:00

基礎知識シリーズの目次

 

THE DROOLING IMPACT SCALE(DIS)(https://www.aacpdm.org/UserFiles/file/The-Drooling-Impact-Scale.pdf) [1]

 

10項目を1〜10点で評価します。小児を対象としており、親が記載するものです。

評価項目は以下の通り

 

1.How frequently did your child dribble? (Not at all – Constantly)

 どのぐらいの頻度で流涎を認めたか?(全くなし – 絶え間なく)

2. How severe was the drooling? (Remained dry - Profuse)

流涎の量はどのくらいですか?(乾燥している – 大量)

3. How many times a day did you have to change bibs or clothing due to drooling?( Once or not at all - 10 or more)

1日で服やビブスを何回着替えましたか?(1回以下 – 10回以上)

4. How offensive was the smell of the saliva on your child?(Not offensive -Very offensive)

 唾液のにおいはどのくらい不快ですか?(全く不快でない – 非常に不快)

5. How much skin irritation has your child had due to drooling?(None - Severe rash)

流涎によるスキントラブルれはどの程度ありましたか?(なし – 著しい発赤)

6.How frequently did your child’s mouth need wiping? (Not at all - All the time)

 口を拭う頻度はどのくらいでしたか?(なし – 常時)

7.How embarrassed did your child seem to be about his/her dribbling?(Not at all -Very embarrassed)

自分の流涎をどのくらい恥ずかしそうにしていますか?(全くない – とても恥ずかしがる)

8. How much do you have to wipe or clean saliva from household items eg toys, furniture, computers etc?(Not at all - All the time)

 パソコンなどの家庭用品から唾液を拭いたり、きれいにしたりすることはどのくらいありますか?(全くない – 常時)

9.To what extent did your child’s drooling affect his or her life?(Not at all – Greatly)

流涎は、生活にどの程度影響しましたか?(全くなし - 大いに)

10. To what extent did your child’s dribbling affect you and your family’s life?(Not at all - 

Greatly)

流涎は、あなたやご家族の生活にどの程度影響しましたか?(全くなし – 大いに)

[1] Reid SM, Johnson HM, Reddihough DS. The Drooling Impact Scale: a measure of the impact of drooling in children with developmental disabilities. Dev Med Child Neurol. 2010 Feb;52(2):e23-8. doi: 10.1111/j.1469-8749.2009.03519.x. Epub 2009 Oct 15. PMID: 19843155.( https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19843155/)

 

Drooling Severity and Frequency Scale (DSFS) [2]

これは親だけでなく、本人でも評価可能なスケールです。

 

Severity(重症度)

1.Dry(never drools)/乾燥(なし)

2.Mild drooling, only lip wet/軽度(唇を濡らす程度)

3.Moderate drooling, reaches the lips and the chin/中等度(顎を濡らす程度)

4.Severe drooling, drool drips off chin and onto clothing/重度(顎から滴り衣服を濡らす)

5.Profuse drooling, drooling off the body and objects/顕著(体等を濡らす)

 

Frequency(頻度)

1.No drooling/なし

2.Occasionally drools/時々

3.Frequently drools/頻回

 

 

[2] Rashnoo P, Daniel SJ. Drooling quantification: Correlation of different techniques. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Aug;79(8):1201-5. doi: 10.1016/j.ijporl.2015.05.010. Epub 2015 May 18. PMID: 26092552.

ALSの呼吸機能障害に対するリハビリテーションの基礎知識

  • 2020.11.07 Saturday
  • 09:00

目次(基礎知識シリーズ)

 

ALSにおける呼吸機能障害の原因の一つは呼吸筋の筋力低下です。

呼吸筋筋力が低下すれば有効な咳嗽が行えず、気道分泌物を除去する能力が低下します。

気道感染症をはじめ呼吸関連の問題が生命予後に直結するために適切な対応が必要です。

近年,ALS における呼吸障害に対し,呼吸理学療法が機能維持療法として期待されています。

気道浄化法など呼吸理学療法に関する研究も徐々に進んできており、導入時期と方法などの検討がされるようになってきています。

ALSでは高強度の運動は有害ですが、骨格筋と同様に呼吸筋でも中等度以下の運動は有益である可能性があります。

呼吸機能障害に対する呼吸理学療法として、吸気筋トレーニング(Inspiratory Muscle Training/IMT)、肺活量を増やすためのトレーニング(Lung Volume Recruitment Training/LVRT)、徒手的咳嗽補助(Manually-assisted cough/MAC)、横隔膜呼吸(Diaphragmatic Breathing/DB)等があります。

 

IMTは吸気時に抵抗がかかるスレショルドIMT(非能動型呼吸運動訓練装置)などを用いて行われます。継続的に行うことで%FVCの低下が遅くなり、生存期間が延長するとの報告があります[1]。

 

LVRTはバルブアンドバッグシステム等を用いて他動的に最大吸気位まで加圧するなどの方法で行われます。本邦ではLICトレーナー®が用いられることがあり有用である可能性を示しています[2]。短期的には%FVCとピークカフフロー (peak cough flow/ PCF)を上昇させるとの報告があるります[3]。

 

MACは胸部、腹部圧迫による呼気補助として行われることが多い手技です。本人の協力と本人・介助者間の調整等が必要であるがPCFの増加が期待できます。しかし重度側弯症がある場合には効果がなく、骨粗鬆症がある場合には実施には注意が必要です。また補助を行わない咳嗽でのPCFが169L/minを下回る場合には有効ではないとの報告があります[4]。 排痰補助装置(Mechanical insufflation-exsufflation/MI-E)を用いた咳嗽補助は気道浄化法の基礎知識(1)中枢側気道浄化法に記載。

 

バッグバルブマスク等による単回吸気補助、スタッキングによる複数回吸気補助もよく行われている手技で、吸気量を増やしPCFを増加させることが出来ます。喉頭機能障害を伴う場合にはスタッキングによる複数回吸気補助を行うことは困難で、単回吸気補助を選択することになります。

ALSにおける咳嗽強化に関する無作為化対照試験はありませんが、徒手的咳嗽強化・排痰補助装置が排痰に寄与するとの報告があります[3,5]。バッグバルブマスク等による吸気補助と徒手的咳嗽補助は組み合わせて行われます。

 

DBの習得は困難であるが、手技を習得できると呼吸数が低下するとの報告があります[6]。

(※筆者は実際に行っているケースは見たことがありません)

 

参考文献

[1]Pinto S, deCarvalho M. Can inspiratory muscle training increase survival in early-affected amyotrophic lateral sclerosis patients? Amyotrophic Lateral Scler Frontotemporal Degeneration. 2013;14:124-126.

[2]Yorimoto K, Ariake Y, Saotome T, Mori-Yoshimura M, Tsukamoto T, Takahashi Y, Kobayashi Y. Lung Insufflation Capacity with a New Device in Amyotrophic Lateral Sclerosis: Measurement of the Lung Volume Recruitment in Respiratory Therapy. Prog Rehabil Med. 2020 May 26;5:20200011. doi: 10.2490/prm.20200011. PMID: 32789279; PMCID: PMC7365237.

[3] Cleary S, Misiaszek JE, Karla S, Wheeler S, Johnston W. The effects of lung volume recruitment on coughing and pulmonary function in patients with ALS.Amyotrophic Lateral Scler Frontotemporal Degeneration. 2013;14:111-115.

[4]J. Sancho, E. Servera, P. Banuls, J. Marin, Effectiveness of assisted and unassisted cough capacity in amyotrophic lateral sclerosis patients, Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 18 (7–8) (2017) 498–504.

[5]Rafiq MK, Bradburn M, Proctor AR, et al. A preliminary randomized trial of the mechanical insufflator-exsufflator versus breath-stacking technique in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral SclerFrontotemporal Degener. 2015;16(7–8):448–455.

[6] Nardin R, O’Donnell C, Loring SH, et al. Diaphragm training in amyotrophic lateral sclerosis. Clin Neuromuscul Dis. 2008;10(2): 56-60.

NIVの基礎知識(※)球麻痺型ALS患者にも有益か?

  • 2020.11.03 Tuesday
  • 09:00

基礎知識シリーズの目次

 

球麻痺型ALS患者(※)でのNIVは有益であるか否かの議論は結論が出ていない。

生存期間の延長はなく、症状の改善はないなどのネガティブな報告が多いが、スペインのSanchoらのグループは球症状があったとしても適切にNIVを使用でき生存期間が延長する群があるなど、ポジティブなデータを報告している。

(※:今回はNIV開始までに、球障害を認めた場合を球麻痺型ALSとし、球症状からの発症に限定していない。)

 

評価基準は、球麻痺型以外と同様に

\限鹸間の延長、QOLの改善、8撞枉評の改善としている。

しかし◆↓は球症状の有無で分けている報告が少なく、主に,埜‘い靴討い襦

 

また球麻痺型ALS患者ではNIV使用が困難な理由は唾液などの口腔内貯留、ODCD(Obstruction with Decreased Central Drive)を伴う上気道狭窄などと考えられるが、この項では述べずに別項で記載する。

 

\限鹸間の延長

これまでの研究では、

a:生存期間を直接評価しているもの、b:球麻痺があるとNIVを使用するのが難しい(だから生存期間が延長しない)、c:球麻痺があるとNIVを使用しても適切な換気が得られない(だから生存期間が延長しない)としているものが多い。

 

a:生存期間を直接評価しているもの

唯一のRCTとして引用されることの多いBourkeらは球症状がないもしくは軽度のALS患者では生存期間を216日延長し、QOLを改善・維持するが、球症状が重度のALS患者では生存期間は11日しか延長せず、QOLも改善しないと報告している。[1]

Farreroらは、NIV治療開始時に球障害のない患者群の方が、球障害のある患者群よりも生存期間が良好であったと報告している[2]。

Sanjuán-LópezらはNIVを使用した場合、球症状の有無で生存期間に差はなかったと報告している。[3]

Sanchoらは重度球障害のあるALS患者でもNIVを適切に使用出来れば、生存期間を延長すると報告している。[4]

 

b:球麻痺があるとNIVを使用するのが難しい(だから生存期間が延長しない)

Aboussouanらは、球症状があるとNIV使用に耐えられないことが多いと報告している[5]。

Carratùらは、%FVCが75%未満でNIVを導入したケースは使用に耐えられず導入できなかったケースと比較して、FVCの低下率は低く、1年生存率は高かったと報告している[6]。この報告では発症は球麻痺型か脊髄型かの検討は行われているがNIV導入時に球障害があったか否かの記載はなかった。

CazzolliとOppenheimerは、球障害を持つ患者はNIVに耐えられないと報告している[7]。

MartínezとSanchoらは、NIV使用に耐えられるか否かには球症状の有無は関係なかったと報告している。[8]

 

c

Sanchoらは、球障害があると効果的なNIV使用は困難であると報告している[9]。この報告では効果的な換気は行えていなかったが、生存期間に差はなかったと報告されている。このグループは後に球障害があっても適切にNIVを使用できた場合、生存期間は延長すると報告している。[4]

Bédardらは、球障害があると効果的なNIV使用は困難であると報告している[10]。この報告では効果的な換気は行えておらず、生存期間の延長はなかったと報告されている。

Georgesらは、NIVを使用しても夜間の低換気である原因の67%は上気道の閉塞性イベントであり、夜間低換気群の生存期間は短かったと報告している。また低換気を認めなくても上気道の閉塞性イベントを認めた群は、生存期間が短かったとも報告している。[11]

 

QOLの改善

NIVは球麻痺の有無にかかわらず、種々のQOLを改善する。[12]

 

8撞枉評の改善

CazzolliとOppenheimerは、球障害がある場合、NIVは呼吸器症状を緩和しないと報告している[7]。

 

参考文献

[1] Bourke SC, Tomlinson M, Williams TL, Bullock RE, Shaw PJ, Gibson GJ. Effects of non-invasive ventilation on survival and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2006 Feb;5(2):140-7. doi: 10.1016/S1474-4422(05)70326-4. PMID: 16426990.

[2]Farrero E, Prats E, Povedano M, Martinez-Matos JA, Manresa F, Escarrabill J. Survival in amyotrophic lateral sclerosis with home mechanical ventilation: the impact of systematic respiratory assessment and bulbar involvement. Chest. 2005 Jun;127(6):2132-8. doi: 10.1378/chest.127.6.2132. PMID: 15947331.

[3]Sanjuán-López P, Valiño-López P, Ricoy-Gabaldón J, Verea-Hernando H. Amyotrophic lateral sclerosis: impact of pulmonary follow-up and mechanical ventilation on survival. A study of 114 cases. Arch Bronconeumol. 2014 Dec;50(12):509-13. English, Spanish. doi: 10.1016/j.arbres.2014.04.010. Epub 2014 Jun 12. PMID: 24931271.

[4]Sancho J, Martínez D, Bures E, Díaz JL, Ponz A, Servera E. Bulbar impairment score and survival of stable amyotrophic lateral sclerosis patients after noninvasive ventilation initiation. ERJ Open Res. 2018 Apr 16;4(2):00159-2017. doi: 10.1183/23120541.00159-2017. PMID: 29670892; PMCID: PMC5900060.

[5]Aboussouan LS, Khan SU, Meeker DP, Stelmach K, Mitsumoto H. Effect of noninvasive positive-pressure ventilation on survival in amyotrophic lateral sclerosis. Ann Intern Med. 1997 Sep 15;127(6):450-3. doi: 10.7326/0003-4819-127-6-199709150-00006. PMID: 9313002.

[6]Carratù P, Spicuzza L, Cassano A, Maniscalco M, Gadaleta F, Lacedonia D, Scoditti C, Boniello E, Di Maria G, Resta O. Early treatment with noninvasive positive pressure ventilation prolongs survival in Amyotrophic Lateral Sclerosis patients with nocturnal respiratory insufficiency. Orphanet J Rare Dis. 2009 Mar 10;4:10. doi: 10.1186/1750-1172-4-10. PMID: 19284546; PMCID: PMC2660903.

[7]Cazzolli PA, Oppenheimer EA. Home mechanical ventilation for amyotrophic lateral sclerosis: nasal compared to tracheostomy-intermittent positive pressure ventilation. J Neurol Sci. 1996 Aug;139 Suppl:123-8. doi: 10.1016/0022-510x(96)00099-8. PMID: 8899671.

[8]Martínez D, Sancho J, Servera E, Marín J. Tolerance of Volume Control Noninvasive Ventilation in Subjects With Amyotrophic Lateral Sclerosis. Respir Care. 2015 Dec;60(12):1765-71. doi: 10.4187/respcare.04172. Epub 2015 Sep 29. PMID: 26420900.

[9]Sancho J, Servera E, Morelot-Panzini C, Salachas F, Similowski T, Gonzalez-Bermejo J. Non-invasive ventilation effectiveness and the effect of ventilatory mode on survival in ALS patients. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2014 Mar;15(1-2):55-61. doi: 10.3109/21678421.2013.855790. Epub 2013 Nov 25. PMID: 24266679.

[10]Bédard ME, McKim DA. Daytime Mouthpiece for Continuous Noninvasive Ventilation in Individuals With Amyotrophic Lateral Sclerosis. Respir Care. 2016 Oct;61(10):1341-8. doi: 10.4187/respcare.04309. Epub 2016 Jun 28. PMID: 27354681.

[11]Georges M, Attali V, Golmard JL, Morélot-Panzini C, Crevier-Buchman L, Collet JM, Tintignac A, Morawiec E, Trosini-Desert V, Salachas F, Similowski T, Gonzalez-Bermejo J. Reduced survival in patients with ALS with upper airway obstructive events on non-invasive ventilation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Oct;87(10):1045-50. doi: 10.1136/jnnp-2015-312606. Epub 2016 Apr 18. PMID: 27090433.

[12]Junghyun Kim,  John Daniel Bireley, Ghazala Hayat, Jafar Kafaie.Effects of noninvasive ventilation in amyotrophic lateral sclerosis: The complication of bulbar impairment.Clinical & Translational Neuroscience

January-June 2020: 1–21 

抄読会の資料(2020年11月13日)

  • 2020.10.31 Saturday
  • 09:00
事前に読んでおいてください。
 

NIV in amyotrophic lateral sclerosis: The 'when' and 'how' of the matter  

 

Excess salivation can be a specific cause of failure of NIV in ALS. Various drugs can be used (atropine, scopolamine and belladonna tincture), but salivary gland radiotherapy has been shown to be very effective and should be proposed to these patients,(71) even in patients already treated by NIV.(72)  Botulinum toxin injection into the salivary glands is difficult to perform and only has a temporary effect.

過剰な唾液分泌はALSにおけるNIVの失敗の特異的な原因となりえます。様々な薬剤(アトロピン、スコポラミン、ベラドンナチンキ)が使用できますが、唾液腺放射線治療は非常に有効であることが示されており、既にNIVで治療されている患者さんでも、これらの患者さんには提案すべきです(71,72)。唾液腺へのボツリヌストキシン注射は実施が難しく、一時的な効果しか期待できません。

(解説)
前回(10月13日)に提示したReviewとは異なり、唾液腺へのボツリヌストキシン注射よりも放射線照射を推奨しています。
しかしALSの流涎に対する治療は、抗コリン剤、ボツリヌストキシン注射、放射線照射の3種類が提示されていることに変わりはありません。
 

【研究の概要】

IncobotulinumtoxinA(ゼオマイン🄬)のALSの流涎への有効性の評価。

対象は涎重症尺度(DSS) 4点以上、涎頻度尺度(DFS) 3点以上、唾液分泌量が5分間で2g以上(576g/日)、抗コリン剤での治療が不十分であるか副作用のために使用できなかったALS患者。

除外基準は先行するボツリヌストキシン注射、抗コリン剤の併用、ボツリヌストキシンへのアレルギー等であった。

 

【薬剤の投与方法】

各耳下腺に50単位、各顎下腺に25単位を投与。3カ月ごとに投与。

 

【評価方法】

‖単佞慮詐の評価はコットンロールテスト。

⊆膣囘評価は、DSS、DFSを使用。

評価はボツリヌストキシン投与日、4週間後、8週間後、12週間後に行われている。

試験の30分前から飲食しないこと。

 

【対象者の概要】

15人のALS患者(男性8人、女性6人、年齢55.4±16.3歳)が対象。

6人は嚥下障害のため胃瘻造設、7人は軽度の嚥下障害、2人は嚥下障害は認めなかった。

発症からの期間は19.3±5.9ヵ月、ALSFRS-R 24.2±9.1であった。

 

【結果】

‖単嬶未4週間後、8時間後は減少していたが、12週後では減少はなかった(図1)。

 

-1:DFSでは4週間後、8時間後は頻度が減少していたが、12週後では頻度の減少はなかった(図2)。

 

-1:DSSでは4週間後、8時間後、12週後で減少していた(図3)。

 

【有害事象】

唾液の粘度上昇が少数例で認められた。嚥下パターンの増悪は認めなかった。

 

【考察】

IncobotulinumtoxinAはALSの流涎には有効であった。

唾液の粘度上昇は既存の報告と同様に認められている。
D稷冦未離椒張螢魅好肇シン投与では、球症状の増悪を認めていない。
【結論】
ALSの流涎に対して、IncobotulinumtoxinAは有効で、安全性は高い。


【解説】

近年、ALSの流涎に対してボツリヌストキシンが有効であったことを示す論文は多い。

しかし、実際はあまり使用されていない(12月の抄読会で提示)。
効果の持続期間に限界があり治療を繰り返す必要があること、高価であることが理由と考えられている。

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